REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS
PURWODADI II
NAMA : ………………………….  L  P
UMUR : ……………… TH/BLN. No. RM :
ALAMAT: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................................................................................................................
Pernah dirawat di RS, alasan ……………… Waktu rawat / Lamanya : …………  Pernah dioperasi, tahun ……….... Macam Operasi : ….............
Riwayat Penyakit Keluarga :  DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC  Lain-lain…….................
Riwayat Alergi :  Obat .....................  Makanan …………  Lain-lain ……………… Reaksi ..........………….

TGL- JAM DATA DIAGNOSA JAM INTERVENSI/ JAM EVALUASI TTD / PERAWAT
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

DS:

DO:
TGL- JAM DATA DIAGNOSA JAM INTERVENSI/ JAM EVALUASI PERA
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI WAT