Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit, dan diberikan istirahat selama hari, terhitung mulai tgl
…………………… s/d …………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Nambuhan ,
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit, dan diberikan istirahat selama hari, terhitung mulai tgl
…………………… s/d …………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Nambuhan ,
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai