PEMERINTAH KOTA DUMAI PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

BLUD PUSKESMAS DUMAI KOTA BLUD PUSKESMAS DUMAI KOTA
Jl. Datuk Laksamana Dumai – 28811 Jl. Datuk Laksamana Dumai – 28811
Email : pusk.dk@gmail.com Email : pusk.dk@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..
Umur : …………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
Perlu beristirahat karena SAKIT selama ………… (…………......) hari, Perlu beristirahat karena SAKIT selama ………… (…………......) hari,
terhitung mulai tanggal ………….………… s/d ………………………… terhitung mulai tanggal ………….………… s/d …………………………
harap yang berkepentingan memaklumi harap yang berkepentingan memaklumi

Dumai,………………………20……. Dumai,………………………20…….
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

(…………………………………) (…………………………………)
NIP : NIP :