Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM RUMAH SAKIT UMUM

SILOAM HOSPITAL SURABAYA SILOAM HOSPITAL SURABAYA


JL. A. Yani RT. 78 RW. 03 Kelurahan Angsau JL. A. Yani RT. 78 RW. 03 Kelurahan Angsau
Kecamatan Pelaihari - Tanah Laut 70814 Kecamatan Pelaihari - Tanah Laut 70814
Telp. : (0512) 2021002 Telp. : (0512) 2021002

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................ Nama : ............................................................

Umur : ............................................................ Umur : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................ Pekerjaan : ............................................................

Diagnosa : ............................................................ Diagnosa : ............................................................

Berdasarkan pemeriksaan kami, ternyata tersebut diatas Berdasarkan pemeriksaan kami, ternyata tersebut diatas
menderita sakit sehingga perlu istirahat selama..........hari menderita sakit sehingga perlu istirahat selama..........hari
terhitung mulai tanggal.....................s/d...................... 20............ terhitung mulai tanggal.....................s/d...................... 20............

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Surabaya, ........................ 20....... Surabaya, ........................ 20.......

(............................................) (............................................)

Anda mungkin juga menyukai