Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Berdasarkan pemeriksaan kami, ternyata tersebut diatas Berdasarkan pemeriksaan kami, ternyata tersebut diatas
menderita sakit sehingga perlu istirahat selama..........hari menderita sakit sehingga perlu istirahat selama..........hari
terhitung mulai tanggal.....................s/d...................... 20............ terhitung mulai tanggal.....................s/d...................... 20............
Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
(............................................) (............................................)