WAL ET ME WAL ET ME

IK
KLINIK WALET MEDIKA IK
KLINIK WALET MEDIKA

DI
IN

DI
IN
KA
KL

KA
KL
Perum Taman Walet GWA II No 1 & 3 Kel. Sindang Sari Perum Taman Walet GWA II No 1 & 3 Kel. Sindang Sari
Kec. Pasar Kemis Kabupaten Tangerang Kec. Pasar KemisKabupaten Tangerang
HP 081219737161 HP 081219737161

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:.............../ KWM../.............../.......... NO:................./ KWM../................/..........
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku dokter Klinik Walet Medika Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku dokter Klinik Walet Medika
menerangkan bahwa: menerangkan bahwa:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :

Perlu istiraha tselama ...........(........................) hari dikarenakan sakit mulai dari Perlu istirahatselama ...........(.......................) hari dikarenakan sakit mulai dari
tanggal .....................................s/d tanggal................................... tanggal .....................................s/d tanggal...................................

Mohon yang berkepentingan maklum adanya.Terimakasih Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Terimakasih

Tangerang,................................................ Tangerang,................................................
Dokter Klinik Walet Medika Dokter Klinik Walet Medika

(.............................................) (.............................................)