PERSYARATAN TEKNIS

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

IZIN BARU PEMBUANGAN AIR LIMBAH KLINIK

CV. ZAM ZAM

KLINIK WALET MEDIKA

Perum Walet Blok. GWA2 No. 1-3 Kel. Sindang Sari Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang
TANGGAL, 07 APRIL 2020
1. Proses Pelayanan
Pasien datang menuju pendaftaran lalu melakukan registrasi rawat jalan, kemudian pasien
menunggu antrean di poli yang dituju ( Poli Umum, Poli Gigi dan Kebidanan). Setelah
melakukan pemeriksaan dan mendapatkan hasil, maka pasien menuju kembali ke kasir
untuk menyimpan resep dan pembayaran, setelah itu pasien menunggu obat. Jika
diperlukan untuk tindakan lanjut, maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit dengan
memberikan Surat Rujukan ke rumah sakit yang dituju.
 PERSYARATAN TEKNIS PEMBUANGAN AIR LIMBAH

DATA PEMOHON
Nama usaha dan/atau kegiatan : CV. Zam Zam
Jenis usaha dan/atau kegiatan : Pelayanan Kesehatan Klinik Walet
Medika
NIB : 9120209960122
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan : Ahmad Torik
a. Pimpinan Klinik : Hj. Elis Sunarti, S.Km, S.ST.M.Kes
b. Manajer lingkungan :-
c. Alamat usaha : Kp. Kelapa PLN No.08 RT.001/011
d. Kode pos : 15117
e. Kecamatan : Tangerang
f. Kabupaten/kota : Kota Tangerang
g. Provinsi : Banten
h. Telp. : 021.2967 1680
Alamat Usaha / Kegiatan : Perum Taman Walet Blok GWA.2
No.1-3
a. Kode Pos : 15560
b. Kecamatan : Sindang Sari
c. Kabupaten/kota : Kab Tangerang
d. Provinsi : Banten
e. Telp : 087894798166

A. Kajian pembuangan Air Limbah ke air permukaan oleh Pelaku Usaha yang memuat
informasi yang meliputi:
1. Daftar Ketenagakerjaan Klinik Walet Medika
No Nama Jabatan
1 Dr. Agus Sarjono Dokter Penanggung Jawab Klinik
2 Dr. Daud Parkagutan Harahap Dokter Pelaksana Harian
3 Dr. Meiki Hariani Dokter Pelaksana Harian
4 Drg. Lina Karlinawati Dokter Gigi
5 Dhesty Rismawati, Amd. Kep Perawat
6 Deuis Sunarti, Amd.Keb Bidan
7 Tinah Sutinah Perawat
8 Ayu Siva Budi Maritha, Amd. AK Analis

2. Deskripsi Kegiatan dan Produksi

No Keterangan
1 Bed
 2 Pasien
3 Karyawan

3. Rona lingkungan pembuangan Air Limbah yang meliputi:

a) Identifikasi Badan Air penerima Air Limbah
Air limbah Klinik Walet Medika setelah diolah melalui IPAL, pembuangan akhir nya
di buang ke anak sungai Cidurian. Panjang aliran sungai melintasi Kabupaten
Tangerang.
b) Arah aliran sungai
Air sungai kali anak sungai Cidurian mengalir melintasi pemukiman dan persawahan
c) Status Mutu dan Kelas Air
Sumber data dapat diperoleh dari data pemantauan air yang dilakukan oleh DLHK
Kabupaten Tangerang atau DLHK Propinsi Banten atau sumber data lainnya.
Status Mutu

Status Mutu Air Anak Sungai Cidurian Th 2019

Peruntukkan Periode Periode II Periode III
Titik Pantau
Kelas PI Status PI Status PI Status
ABA CM-01 ii 1.2 ringan 9.4 Sedang 5.8 Sedang
ABA CM-02 ii 2.1 ringan 8.3 Sedang 6.2 Sedang
ABA CM-03 ii 2.4 ringan 9.1 Sedang 6.4 Sedang
ABA CM-04 ii 1.4 ringan 11.0 Berat 4.4 Ringan
ABA CM-05 ii 1.8 ringan 9.9 Sedang 5.8 Sedang

Kelas Air
Sesuai pasal 55 PP 82 Tahun 2001 yang menyatakan "Dalam hal baku mutu air pada
sumber air sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 dan pasal 12 ayat (1) belum atau
tidak ditetapkan, berlaku kreteria mutu air untuk kelas II sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Pemerintah ini sebagai baku mutu air. Sehingga sungai
yang berada di wilayah Kabupaten Tangerang digolongkan ke kelas II.

4. Rona lingkungan air limbah yang meliputi :

a. Identifikasi badan air penerima air limbah
Air limbah Klinik Utama Walet setelah diolah melalui IPAL, pembuangan akhirnya
dibuang ke anak sungai. Panjang aliran sungai melintasi Kabupaten tagerang.
b. Arah dan kecepatan air di badan air
Hulu sungai berada di Kabupaten Tangerang dengan panjang sungai 60 Km dan
debit air 0,601 m3/detik
c. Kualitas sumber air
 Hasil Pengujian
Titik 1 Titik 2 Titik 3 Baku
No Parameter Satuan
(Kec. Pasar (Kec. (Kec. Mutu
Kemis) Rajeg) Sepatan)
A Fisika
0C
1 Suhu 26.7 27.8 27.8 Udara ±
30C
2 Konduktivitas 113 128 128 Mg/L -
(DHL)
3 Kekeruhan 15 12 12 NTU -
4 Debit 4.2 2.4 2.4 m3/detik -
5 Zat Padat Terlarut 78 87.8 87.8 mg/L 1000
(TDS)
6 Total Suspended 168 96 141 mg/L 50
Solid (TSS)
B KIMIA
1 pH (Insitu) 6.57 7.03 7.14 - 6-9
2 Air Raksa (Hg) <0.0005 <0.0005 <0.0005 mg/L 0.002
3 Arsen (As) <0.005 <0.005 <0.005 mg/L 1
4 Boron(B) <0.005 <0.005 <0.005 mg/L 1
5 Oksigen Terlarut 3.9 4.2 4.2 mg/L 4
(DO)(Insitu)
6 Khromium VI (Cr6+) <0.01 <0.01 <0.01 mg/L 0.05
7 Khlorin Bebas (Cl2) <0.01 <0.01 <0.01 mg/L 0.03
8 Minyak & Lemak <0.2 <0.2 <0.2 mg/L 1
9 Selenium (Se) <0.002 <0.002 <0.002 mg/L 0.05
10 Sulfida (H2S) <0.002 <0.002 <0.002 mg/L 0.002
11 Surfaktan Anion 0.09 0.1 0.09 mg/L 0.2
(MBAS)
12 Salinitas <2 <2 <2 %o -
13 Besi (Fe) <0.02 <0.02 <0.02 mg/L -
14 Ammonia (NH3-N) 0.06 0.05 0.2 mg/L -
15 Mangan (Mn) < 0.02 < 0.02 < 0.02 mg/L -
16 Sulfat (SO42-) 6 5 6 mg/L -
17 Zat Organik 10 8 10 mg/L -
(KMNO4)
18 Nikel (Ni) <0.02 <0.02 <0.02 mg/L -
19 Belerang sebagai 0.017 0.010 0.016 mg/L 0.002
H2S
20 BOD5 3 <2 <2 mg/L 3
21 Chemical Oxygen 9 7 5 mg/L 25
Demand (COD)
22 Flourida (F) <0.0007 <0.0007 <0.0007 mg/L 1.5
23 Kadmium Terlarut 0.00 0.00 0.00 mg/L 0.01
(Co)
24 Klorida (Cl) <3 1 3 mg/L 600
25 Khlorida Bebas (Cl 0.20 0.03 0.07 mg/L 0.03
free)
26 Kobalt Terlarut 0.00 0.00 0.00 mg/L 0.2
(Co)
27 Khrom Hexavalent 0.005 0.014 0.022 mg/L 0.05
(Cr6+)
28 Nitrat sebagai N 1.3 0.9 1.2 mg/L 10
(NO3-N)
29 Nitrit sebagai N 0.006 0.013 0.014 mg/L 0.06
(NO2-N)
30 Seng Terlarut (Zn) 0.01 0.04 0.07 mg/L 0.05
31 Sianida (CN) 0.006 0.000 0.001 mg/L 0.02
32 Tembaga Terlarut 0.01 0.02 0.03 mg/L 0.02
(Cu)
33 Timbal Terlarut 0.04 0.01 0.00 mg/L 0.03
(Pb)
34 Fosfat 0.24 0.47 0.38 mg/L 0.2
35 Senjawa Fenol μg/L 1
sebagai Fenol

C MIKROBIOLOGI
1 Fecal Coliform 790 1100 1300 MPN/100 1000
mL
2 Total Coliform 2400 2800 3500 MPN/100 5000
mL

: Melebihi Baku Mutu

d) Pemanfaatan Badan Air oieh masyarakat

Badan air oleh masyarakat sekitar digunakan untuk pertanian.

e) Informasi ekosistem sumber air termasuk sensitif area, biota air, vegetasi,
permukiman dan lain-lain.
FLORA DAN FAUNA :
 Jenis flora dan fauna yang dibahas disini adalah yang berada di lokasi sekitar Klinik
Walet Medika.

Jenis Biota yang ditemukan di lokasi sekitar kegiatan usaha

No Nama Tanaman 1 Nama Latin
1 Biota
1 Flora
Beringin Ficus benjamina
Jambu air Sizgium aquatic
Mangga Mangifera Indica
2 Fauna
Capung Ordonata
Kumbang Coleoptera
Katak Buduk Bufo Melanotictus
Belalang Orthopera
Kadal Mabouya Multifaciata

f) Lokasi Usaha Atau Kegiatan Di Sekitar Usaha

Klinik Walet Medika, berlokasi di Desa Sendang Sari, Kecamatan Pasar kemis
Kabupaten Tangerang- Banten. Dimana bangunannya berada di lingkungan
pemukiman penduduk Perum taman Walet.

g) Dokumen mengenai tata letak (layout) industri keseluruhan dan penandaan unit
berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah yang meliputi
SITE PLAN KLINIK (LT 1)

1. Titik pengambilan air baku,

Pengambilan air baku berasal dari Aerta
2. Unit proses pengolahan air baku;
Tidak memiliki proses pengolahan, air baku langsung digunakan
3. Proses produksi penghasil Air Limbah;
Air limbah yang dihasilkan berasa! dari IGD, Rawat Inap dan Persalinan
4. Kegiatan pendukung yang menghasilkan Air Limbah;
Kegiatan pendukung berasal dari Dapur, dan Toilet Karyawan
5. IPAL;
Menggunakan Fiber Tank Fiberglass dengan sistem Biologi ( Bakteri)

5. Titik koordinat
Lokasi : -6.140487, 106.537376
Titik Pemantauan : 6.143142, 106.537312
Titik Inlet : 6.143157, 106.537343
Titik Pembuangan : 6.141870, 106.537022
Titik Outlet : 6.141980, 106.537108
Titik Pemantauan Kualitas Air
Sebelum 50 m : -6.142578, 106.537314
Sesudah 50 m : -6. 142522, 106.537235

Gambar Neraca Air

 Kegiatan Medik

1m3/hari
IPAL

Laboratorium 6m3/hari

1m3/hari

Saluran Got Besar

Dapur 6m3/hari
Sumber Air Aerta
2m3/hari
3
8m /hari

MIC Non Medis

3m3/hari

Septic Tank Biofil

2m3/hari

Penyiraman Tanaman
Meresap dan menguap
3
1m /hari

1. Sumber dan volume pengambilan air baku pada titik asupan (intake)
a. Yang tercantum di DPLH
No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan
1 AERTA 9 M3

b. Kondisi Eksiting
No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan
1 AERTA 5,5 M3

2. Proses pengolahan air bersih

Tidak ada proses pengolahan AIR BERSIH, karena menggunakan Air bersih dari AERTA

3. Pemanfaatan air baku untuk kegiatan utama

Fasilatas Penggunaan air (M3 /hari) Keterangan
Rawat jalan dan IGD 0,5 -
Ruang bersalin 0,3 -
Total 0,8
 4. Pemanfaatan ari baku untuk kegiatan pendukung
Fasilatas Penggunaan air (M3 /hari) Keterangan
Toilet umum 1,2 -
Dapur 1 -
Penyiraman tanaman 0,2 -
Total 2,4

5. Sistem pengolahan ari limbah dan saluran pembuangan

Sistem pembuangan ari limbah

GREASE EQUALISASI SEDIMEN ANAEROB SEDIMEN AERASI ANOXIDE SEDIMEN

INLET
TRAP 1 2 3

CARBON FILTER
(Manganis,pasir
silica

uv

Pipa KLORIN

OUTLET

Jangka waktu pembuangan limbah saat ini dilakukan secara terus menerus dengan sistem
otomatis pada saat ketinggian air mencapai level 5,5 M 3 .

6. Sumber dan volume air limbah

Debit Karakteristik air
Sumber air limbah Keterangan
(m3 /hari) limbah
a. Proses produksi
Rawat jalan 0,5 Domestik Ipal
R Bersalin 0,3 Domestik Ipal
Toilet Umum 1,2 Domestik Ipal
Dapur 1 Domestik Ipal
Penyiraman tanaman 0,2 Domestik Meresap & menguap
Total 3,2 M3
7. Debit pembuangan air limbah (3,2 M3 /bulan)
Ipal belum beroperasi
Pada saat ini pembuangan air limbah belum berjalan Optimal karena belum ada tindakan
persalinan
8. Pengelolaan lumpur endap (sludge), flok dan padatan yang terbentuk
Pengoprasian IPAL saat ini baru berjalan dan belum menghasilkan lumpur endapan, karena
belum beroperasi, jika sudah berjalan pembuangan akan dilakukan setiap 6 bulan dengan
cara manual (disedot) dan ditaruh dikantong plastik, kemudian di simpan di tps dan
diserahkan kepada pihak yang mempunyai izin.
9. Minimalisasi Air Limbah
Program minimalisasi air limbah yang efektif memenuhi tahapan berikut ini:
- Menetapkan komitmen manajemen
- Mebagi area identifikasi bahan baku limbah
- Mengidentifikasi biaya operasional
- Menetapkan tujuan dan prioritas serta rencana pengembangan manajemen limbah
- Melaksanakan rencana pengelolaan limbah dan menerapkan countinous
improvement.
10. Efisiensi Air
Penghematan pemakaian air untuk efisiensi kebutuhan operasional klinik dan
tumbuhan/tanaman di lingkungan kinik dengan langkah-langkah:
- Air di tampung dalam penampungan
- Menggunakan air yang tersedia di area klini untuk kelangsungan pertumbuhan
tanaman
11. Efisiensi Energi
- Usaha yang dilakukan untuk tujuan mengurangi jumlah energi yang dibutuhkan
Dontoh: isolasi rumah memungkinkan bangunan tersebut untuk dapat menggunakan
energi pemanas dan pendingin yang lebih sedikit untuk mencapai dan
mempertahankan suhu yang nyaman
- Memasang lampu pendar (neon) atau LED
12. Sumber daya yang dilakukan
Kebijakan dan strategi nasional pengembangan sistem pengelolaan air limbah pemukiman
dengan strategi yang dapat dilaksanakan diantaranya:
- Peningkatan akses prasarana dan sarana air limbah baik sistem onsite maupun off site
di lingkungan untuk perbaikan kesehatan masyarakat
- Peningkatan peran masyarakat dalam penyelenggaraan pengelolaan air limbah
pemukiman
- Pengembangan perangkat peraturan perundang-undangan penyelenggaraan
pengelolaan air limbah pemukiman
- Peningkatan pembiayaan pembangunan prasarana dan sarana air limbah pemukiman
D. Dokumen mengenai deskripsi dari sistem IPAL yang meliputi ;
Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan
air limbah yang digunakan dengan mencantumkan :
1. Desain dan uraian mengenai teknologi pengolahan Air limbah yang digunakan

influen dari sumber limbah dialirkan melalui plumbing pipa paralon 3 inchi ke bak
penampung awal disertai dengan system grease trap , setelah dan grease trap
masuk kedalam kompartemen equalisasi, dan ditransfer ke biotank melalui mesin
transfer submersible ke unit bioreactor tank, Kemudian masuk ke unit bioreactor
tank sedimen awal dan lanjut ke kompartemena anaerob.baru masuk ke bioreactor
tank aerasi, selanjutnya dialirkan kedalam kompartemen sedimen dua dan dialirkan
melalui flow ke kompartemen anaerob kedua baru masuk kesediman
kompatremen sediman dua dilanjutkan ke proses aerasi yang mensuplay oksigen
menggunakan pompa dengan kapasitas 50 liter permeneit dan daya listrik 35 watt
prosses selanjutnya masuk ke kompartemen tiga sebagai sedimen akhir sebagai
 penampungan akhir, ditrasfer menggunakan pompa celup keproses selanjutnya ke
send carbon filter dengan media filter karbon aktif, pasir silica, dan manganis yang
dapat mereduksi zat-zat besi , partikel pertikel TSS, dengan proses selanjutnya
melalui sinar ultra violet dengan kapasitas 1814 liter peijam dengan menggunakan
daya listrik.Tekhnologi ultraviolet dapat membunuh dan mentralisir bakteri dan
pantogen yang terlepas atau lolos kemudian dilairkan melalui pipa klorinisasi
sebagai aliran pembuangan akhir .

SOP TANGGAP DARURAT IPAL

PENGERTIAN KEADAAN DARURAT : Suatu keadaan atau
peristiwa yang membehayakan keselamatan
karyawan/ti yang dapat mengganggu operasional
kerja, dan dampak terhadap lingkungan sekitar ,
bersifat Cyto dan harus segera ditanggulangi
sedini mungkin.
TUJUAN • Menentukan strategi penanggulangan
darurat limbah medis cair di klinik
untuk segera ditangani dengan benar.
• Meminimalisir dampak negatif dari
limbah medis cair kepada karyawan/ti
dan masyarkat sekitar.
• Tenangkan keaadaan agar kondusip
KEBIJAKAN • Evalusi terhadap pengelolaan limbah
cair secara holistik
• Selidiki faktor penyebab vital
• Perbaiki SOP dan pengelolaan limbah
secara Iebi9h baik lagi
PROSEDUR JIKA HASIL ANALISA AIR LIMBAH MELEBIHI
STANDAR BAKU MUTU :
• Periksa proses yang berlangsung di
IPAL dan lakukan penanganan sesuai
yang ditemukan
• Periksa seluruh komponen mesin dan
peralatan IPAL
• Periksa air limbah Influent setiap bulan
• Periksa aliran listrik utama pada IPAL
• Apabila terjadi keretakan atau
kebocoran pada IPAL, operasional
dihentikan sementara menunggu
perbaikan.
• Jika terjadi kecelakaan kerja segera di
bawa ke IGD / Poli untuk di tangani
• Jika mesin mati segera diganti dengan
mesin cadangan yang sudah tersedia
• Jika terjadi penyumbatan pada flow
meter dan air melebihi kapasitas ipal,
air secara langsung akan mengalir
melalui pipa baypass yang sudah
 terpasang untuk mengatasi hal-hal
yang tidak terduga
UNIT KEGIATAN Teknisi, Rumah Tangga
 FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Torik
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. KP. Kelapa PLN No.8 RT.001 RW.011 Cikokol – Kota Tangerang
Telepon : 021 2967 1680

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan Komitmen dari :

Nama Perusahaan/Usaha : CV.ZAM ZAM
Alamat Perusahaan/Usaha : Perum Taman Walet Blok GWA 2 No.1 – 3 Kel. Sindangsari Kec.
Pasar Kemis Kab. Tangerang
Nomor Tlp.Perusahaan : 087894798166
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Walet Medika

Menyatakan Bahwa :

1. Dokumen yang disampaikan Asli ;

2. Data yang disampaikan benar dan menjadi tanggung jawab pemohon ; dan
3. Dalam proses perizinan tidak mengeluarkan biaya selain yang ditentukan dalam
ketentuan peraturan perundang – undangan.
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari sapapun.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan kondisi senyatanya, maka kami
bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan.

Tangerang, 07 April 2020

Yang Menyatakan,

Ahmad Torik
Direktur
GAMBAR IPAL DAN PEMBUANGAN LIMBAH GOT
 rE ffi Hft,TN?A ff ftgP TJBLTK II{ S*F{SStrA

NGMOR rl{DUK BSRUSAHA {i*IB}

91?S?*F3#*r?2
Berdasa:ksn kete*t*an Fasal 3;l ayat il) Per&trirffi P*::erintah Nom*r ?4 ?*]rr*r 3*18 tenta*g Felayaxa:r
F*rizinan Berus*ha Teriniegrasi Sec*ra Elektronik. Lembaga *SS mer:erbitk*n NIB kep*da;

h{ama PerL}sahaan CVZAMZA},{

A3amat Ka:rtor/Korespn* derr s! Kp KeiapaPLi\ N*.8 *"T.**i/811, KeJ. Cik*k*I, Kr*.
-11.

T*ngtra*g K*ta Te*gera:rg. kev. Ba$tefi

:{pl"Yp 02.331. l?8.5-416.0*0
Namor ?elepon ?q5?168S
Nsar*r Fax
=-.;t r,,- ^^-. *1CJ/?A*.; I ^^'-
E*de der: $errle EELI 86 i*4 - .4"KTi-1.{TAS p*i,iKi-iHiii SWASTA
Siata* Penanarnan fui*dal l,fvl tJt\{

1- NiE mcnrpakan identitas Peiaku Usaha dalarn rangka pelaksaaaan kegiataa berusaha dan berlaku sei*sra
menjalankaa kegiaian usaha sesuai ketentuar psrattlran perundang-undangar.

?.NIB edaiail bui<-ri Per:dasara:: Fexana:u** klcdai,'Ee*:saiia yarlg sekaiigxs r*+rup*kxr pexgesah*.n ?s::*s
*a*ar Perus*haaa.

3. Len:baga OSS belwerang untuk melal*rkan evaluasi danlatau per'*ba}:ar: atras izin usaha {izi*
komersiailoperasi onal) sesuai ketentuan perundalg*undangar.

4. Selur*l* data yeflg terc&ntrl{tl d*larn NIB dapa: berubah se**i derrgac perkerafua*gax k*gi*ia* beansaha

5. Apabila di kernudiaa hari teniyatra terdapat kekeiiftaa dalaxr Keputusan i*i. nraha akan dilal-uka:r perbaikan
sebagaimana mesiiaya.

IiiterbitLarr tanggal ? $eptember ?0i9 {}leh : Ba<ian Ki:*d*esi Fecar;aman lr,icdrJ

dal*n dafurne* ixi dtm dala 3t*ng lersirnpat alaftan Sislem OSS r*eno;stli ta*ggung j*rah pelakx a.sak* sepeazilt*ya"
 rE*{EfrIN?AH Rf, FT]SLIK I}x. E}*FiiESL4

IZIit{ LIiqGKl]NSAlX

ts*r;Jcearkarr krterrhr*s t* ay*t {i} F*rat*ran Fei::*rintah 5f*rrl*r ?4 tabun 2*}I tere**g
F*sal
F*trayanan Perizinan Ben:*aha Terintegra*i S*c*ra Elekkanik. unf*k qlan atas Eafi:a Menteri,
Pfur:pinar: Lembag*, Gxb*r*ur, BupatilWalik*ta, Lembaga CISS men*rbitkan Izin Lingkuxg*x
yang belum memenuhi kornitrnsn kepada:

F$ama Usaha {1\l 7 At.d?An*

v Y tunltlEnrvt

N*r'rcr induk Benisaha 9120209*S*i??

Pena*ggung Jar.vab Pr+yek

Lekasi Ya*g llirn*h*Er

a. Alan:at perum WaletBlok.GWA 2 Nc.1-3

b. D*sa/Kelurahan Sindangsari

Ke*amat*n Pasar Kcr:ris

A Kabupate*;Kata Kab. Tanger*::g

e. Frovinsi Banten

f. L*as L*h*:r
.l
5 hr2

K*deit{amaKBI,I 861fi4 I AKTIYITAS FOLIKI.INIK SWASTA

Iz*x Li::gku*gail i*i hes*s diti*dakta*juii d**gan peme**.}:an k*cxjtn:ryi ses*ai ket**{*a*
p*rafu rax perur:dang-undangall,

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputus*n ini. maka akan diiak*kaa
p*:*"aik*n ***xgaiiuxxa itesii:ry*.

ifit*rbitk$n tenggal : 2 $ept*reber 3019

Fryt llrll Fr
trl
t-t

kd
ailtlr
*

E-d *eeg
--a

*E;]Iq.5r
I#"'-i5!

EIi[Eqr#

$t:Lvrnr+r ixi dsr dais ,{wirnpltst d*lsx Sisle;n ()}iS r:elycdi turryg:.*g.1*wr} lzel*l*r ascba s*p*nxi*,t;ez.
"t|*rry
 TEfrTERIF{TAH REPTISLIK I1I{I}{}FfESIA

Izin Operasional/Kamersial

Berd*sarkan ketent*ar: Pasai 39 Perat*rar: Peix*riniah Ncm*r ?4 Tahr::: t*18 tent*r:g P*layar:an
Pcrizixan Beru*s.ha ?*riategrasi Secara Elektr*nik, untuh dar: atas fiama Ment*ri, Firxpina:r
Lembaga, G*bernur, Bripatil#alikota, Lembaga OSS menerbitkan Isin Komersial/Oprasi*rial
ya*g belum memenuhi korniffnen kepada :

Nar:r+ Usaha : CY ZAMEAM

Nom*r Ind*li Berusatrra : ell0209q60l:2

AlsE:rat Perass.haa* : Jl. Kp Kelap+FtN N+.8 RT.**11*: I

t*kasi Usaha
a. Alarnai $erum Walct Bt*k.GWA 2 i.i*. t-]
b. Desa/Kelurahan Sindangsari

*. H*carnatan Pssar K*mis

d. KahupatenlKcta Kab. ?arigsr*.Eg

e. Pr*r,insi Banten

K*miti::*n izin kcmersial atau operasional yang iiarcs diperoleh *leli pelaku *saha a<ialah

i. Iei* *p*rasi*+*l Klieik

P*laku Usaha dap*t mei*kukan kegiatan k*Nrersi*l*tau operasi*a*! s*t*lah pelal-u usaka
ntenyelesaikan komitmen sebagaimana dimaksxd sesuai peraturan perundang-undanga*.

;ap*bila di kern*diar: hxri ternyata terdapat kefueliruacr daiar* K*p::trisan i*i, r:aka akax dii*fu*ker:
psrb*ika* sebagairnaxa ltlff stir:ya.

Bit*rl:itkan tanggal : 31 Desember 2tl l9

ti*]rx*ter iiti da rlat* rrs*s lqt\iriltuffi iSraLv?t Siilp*t {,>Sfi pestieii f{rfrcpilt7o i***h nelaku prtt&;s zrnezitlrtwn
 HOT{FIKAST TERTUEF{AH }AF{_ FASTLTTAS
N*m*r Induk Berasaha : 912020996fi122
Lokasi llsaha : perum V/alet Blok.GWA 2 No.1-3
L*kasi Usaha : Kel. Sindangsari, K**. Fasar Kerslis,
Kab,fr sta Kxb- ?ang*r*ng, Fr*v.
Banten
Ksdel Nama KBLI : 86104IAKT1YITAS fOLIKLfNtK
SE/ASTA
T. PIIYDAFTARAN
Ncmor lnduk Berusafua
2. XOMITMET\ T}tr.$TENUHAN PERST?RATAN PER.IZTiYAN PRASARANA UTAHA
,/ Izin Lingkungan {UKL-UpL)
- Prov. Ba:rtffi Kab/Iiota Kab. Taagera:rg
-/ Pemenuhan $tandar livlB (standar Kamp*sit aiari per Bagran {5}i1}}
* Prov. Bantea Kab&.cta Kab. Tangerang
3. PARIZIN'AN US,{}IA
4. KO*{ITMEN PEMAHLEIAT.T FSRIUI}I.&IX KO*IERSIALTOPER{SI$HAL
d izin Operasional Kliaik
5. PERTZI]YANKOMERSIAL/OPEK{SIOHAL
S- T-A$ILITAS
lafonnasi bsrtaada :

* che*k{ist
{ g
} merupakan perizinan yang telah diterbithax,
- chetklist q \r ; merupakan perizinan yarrg htrils diseiesaikan <larvat*u kouritrnea yang har"r:s dip**:hi
dalari: jaxgka waktu tertentu, serta
- the*Hist{ffi) ***pakan fasilitas yang b+r'ha} didapatkan berdasarkan kriteri* dan perryaratan ses*ai
psret$ral: perr*dang-un*Jarg**.
Ii*rdasnrkan Peraturax Pemerintair N*m*r 24 Takux ?filE tentasg Felayanaa Ferizinan Berusafua
Teriategrasi Secara El*ktrei*ik. apabila korni*rx*n kepca*ra* sebagai*eaa f*rcaatxm parla butir t. 4, da* 3
iidak dipeauhi saurpai batas rrya&-tu yang ditentuka:r. i*aka keparia perusahaan Sandara dapat ditr*1lean
san&si berupa pernbekuan NIB yang telah dit*r'bitkan sampai de:rgan peacabufxr lzirl Usaha.
Eikelxftrka* ta*ggal :

l}*tkuwen lni tlikelttark*t r*zri Sistew {}SS atas d*ts*r zlata *rri pet**u tt.c{*z*. Kelsenar*t
*$t {re*bsal?$n atas dal* yang ditrnnpilka* dal*m d*kumen bri d*n dar* y*ng tersiwp*n
z!#!#n* Sisficr; *S$ *zery*di i;x,zggwxg jxt'tti: g;*l*ix xs*i*; s*p*r;wba3,te
 DINAS LTNGKUNGAN HrDUp DAN KEBERsTHAN ;f;ffiffi
l(o&lte A&radllasl f lashoal
KABUPATEN TANGERANG tP-435lDN
Jl. K.H. Sarbini No. 4 Tigaraksa - Tangerang ISO/IEC 17025:2008
Telp. 021-5991455, Email: uplidb.kabupatentangerang@yahoo.com
!-- _-_--

,ETT.IrU'AT HA'IL PEI'CUIIAII

Nomor: t5 gHPlLqb-DLHX

l. lnformasi Pelanggan
1.1. Nama KLINIK WALET A.TEDIKA
1,2. Jenis Kegiatan (tinik
1-3. Atamai Perum Taman Waiet Blok GWA No. 1 & 3 Desa Sindang Sari
Necamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang
'1.4. No. Tetp / Fax 0821 1345 1096 -
1.5. Personi{ Penghubung Fahmi

lnformasi Sampel
2.1. No- ldentifikasi 1 044/ALC- 1 /Lab-Dllll< I Xl I 241 I
2.2, Jenis Sampe{ Air Limbah Cair
2.3. Kondisi Saat Diterima Normal
2.4. TanggatPengambitan 20 November 2019
2.5. Tanggat Diterima 20 November 2019
?.6. Tanggal. Pengujian 20 November s.d 10 Desember 2O19
2.7. Nama Pengirim Sampet Fahmi

3. informasi Pengambilan Sampel (bila pengambilan sampel dilakukan oleh laboratorium)

3,1. Tangga( Pengambitan Sampet
3.2. Lokasi Pengambilan Sampel
3.3. Titik Pengambitan Sampet
3.4. Rincian dari kondisi tingkungan
selama pengambitan sampet
yang dapat rnempengaruhi
hasit pengujian
3.5. [tetode Pengambilan Sampel
3.6. Nama Pengambit Sampet

(eterahgan
4.'1. Baku Mutu . PEMTUMN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK !NDONESIA

Nomor 05 Tahun 2014 Lampiran XLIV tentang Baku Mutu Air Limbah bagi
Usaha dan,/atau Kegiatan Fasititas Pelayanan Kesehatan.
" PERATUMN /I,IENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK
INDONESIA Nomor P. 68/l,lenthklsetjen / Kum. 1I 8 / ZO1 6 tentan g baku mutu
air limbah domestik
4.?. l(ode Sampet Outlet IPAL
 (omhe Alndltssi tlrsio$at
KABUPATEN TANGERANG
Lp-435-iDN
.ti. K.H. Sarbini No. 4 Tigaraksa - Tangerang ISOIEC i7025:2O08
-Ielp.
021-5991455, Email: uptHL.kabupatentangerang@yahoo.com

tc*firilaI" IriuIL pEl.eullax

Nomor : 85ZISHF/Ldb*DLHk

Na. ldentiiikasi : 104.4/ALC-1/Lab,DLHK/Xt/?019

BAKU
I,IUTU
4..

l. l_r_9_lirperat*ri 3g'"'i 5Ni Na. 05"6989.23-:0O3

7. TDS i.Iafd{ Diiso,ved 50iid} '! nrg,/ | sNl No.6?89.27:?019
rss- {IofE! slry-end9_d,5Dli{ l,l rng JL sNr No. 6989.3:?019

mqlL si\il No. 06.6989.30:2ffi5

1. qesLlqilaJut f9).1 .6,O59?"' mgl L sl! j19. 6e!::1:20oe
l. BO,D5 {Ejociemica, oxygen A€man(i}'l mg/L SNI No. 6989.71:2009
4. Cadmi,im lCd)' . 0,0{6d' mglL 0,05"'' sNl No. 6989,16:?009
t. COD (Clrenira{ Oxygen Demand}') mg,/L 1,J0 ' SNI No, 6S89 2r2r19
Fenol 0"00i ng,/L lK No. 6.3.1'51/lK
l luo da (F ) ' mg/L SNI N0. 06-6989.29:2tH5
Klorin Bebas 1Ci2 Free) 0,09 malL i
'*'
Kobait {Coi' 0,0556'"t ng/L 0,4""1
"
10. Xlom Heksavalen (Cr61'r < 0,013"'r mq /L
1,' , l{r0m Total {Crl'i . q,s7eo'; mqlL 0,5"'i
,*angan TerLa.ut {Mfi }'' < 0,1w1"! nrq/L 2"" sl,li No. 6989.5:?Goq
i 3. Nikei {Ni)'r < c,041i") mq./ L a,7 '
\4. Nitmr {Nor.N}'l ?a q'lt mg/L 20
Nitrir {Ns2'N}'r . o,0320"! mg /L '1" '

1r. pH') 8,59 6,0 - 9,0-"1

1/. Seog {1n}" ng!L 5"'',
S€nyawa Aktif Biru Metilen {MBAS)"1 mglL a ii'ri No.06-6989.51:2005
19. Siartda {CNi mq/i- 0,05"'r
Su{fida iH,5, c,005 mg/L
2t. ,emoa8a (Lul .:0,0911*' mg/L
< 0.0428"' mg/L
'1. Hasil p€ogrrjian yang ditampflkan sesuai de$$r samEl yang dilerima dilaborator,om.
2. krtifikat Hasil Pengujian tidah boleh digandairan kecuali seluruhnya dan dapat per5etujuafi tertulis
darl labo.atorium.
3- i= Parameter Ierak.editasi Oleh NAN.
"'. ,eaiod Derecfrb, l;flt! {i\,iDLi
'"i= Baku jlr,r.rtu permen LH Ri l.la, 05 Tahun 20'14 laanpiran XLIV
'"'r l&rtu per en LH d&n (ehutanan R, !.{o. P.68/Meothk/Setjen/Xum-
= Baku 1 16l?016
""i Pengujian dlsubkontrakan di PT. LABORATORIUI{ t'eDlo PRAT$iA
"

NtP, 198m4?2 200501 ? C1:

@'w
W AY I
i
'- l ! i
Pm ffimmMil[
lr
l1
I I I
l i ir
t I t\l IffimmtfimPEmsmmm
\ ri
B

Waste Wster Treatment Speciatist. Manufacturing Equipments ABd

Enviromental Laboratory
ffi ffi
Oflice And fsdor:. : Muera Babskan No.18 Sindangrasa Bogor Timur 16145
Telp/Fax. (0251) 824{.142, Email; r5g"li.t!gg:r}3E$.11.{g.:i!" Web; r! !.rr.k4nn*i.{9;id ffim
BERITA ACARA PEI-ATIHAU / TRAINIXG
IT{STAI-ASI PET{GOLAHAN AIR LIMBAH GPALI
omor ! 0005/BAPT/ KKP/III/zOlg

Pada hari ini klasa, tanggBl Drra Edm bulan Maret tahun 2019, telah dilakukan Pelatihan / Training tenbng
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) oleh dan antara :

Nama : Widodo, S.Si, MM

Jabatan : Direktur Utama
A'amat : fe. Muara Babakan No.1B-19 Sindangrasa, Bogor -fimur, Bogor 16145
bertindak untuk dan atas nama PT. Kannai Kanaka Persada, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Dan

Nama : Drs. Abdul Rauf MM

Jabatan : Pimpinan
Alamat - BlokGWA2 No. 1 & 3 - Kab. Tangerang
: Perum Taman Walet
bertindak untuk dan atas nama Klinik Walet Medika, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para Pihak".
Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Berita Acara ini menerangkan bahwa, Pihak Pertama telah selesai melakukan Pelatihan Training /
tentang Instalasi pengolahan Air Limbah (IPAL) secara tuntas, f'Training').
2. Bahwa, Pelatlhan / Training tersebut dilakukan dengan cara presentasl dan tanya jawab dilokasi Klinik
Walet Medika dengan meminta keterangan serta informasi langsung yang diperhrkan dari pejabat yang
berkeEntingan .
3. Dengan dilaksanakan Pelatihan / Training teBebut maka kewajiban Pihak Perbma untuk menyelesaikan
Pelatihan kepada Pihak Kedua telah dilaksanakan dengan baik sesuai Perjanjian yang telah kita sepakat
dan Pihak Pertama berhak un$k menerima Pembayaran s€cara penuh atas hasil dari pekerjaan Pihak
Pertama.

Demikian Berita Acara Pelatihan I Training ini kami buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.

Mengetahui,
P1HAK KEDUA, PiHAK PERTAMA.
KLINIK WALfi MEDIM PT. KANNAI KANAKA PERSADA

' Widodo, S.Si, MU

Kepala Direktur [Jtama
 r-:'t.:
lutit v \ilr v \ v, I
I nt{n I I
Ll llo i t\l i ll
t\ I
Wastc Wrtcr Trlr,tment Specialist, l\{anufacturing Equipments And ffi,,m,ffi
Erviromental Laborstory
Office And Factory : Muara Babakan No.l8 Sindangasa Bogor Timur 16145
Tetp/Tax. (0251) t244.1.t2, fmail; qar.krtirErarliii*.*:ei:e*1r!, Web; S:rB.&:Ugg1S

SURAT PERNYATAAf{ PURI{A IUAL DAT{ GARANSI

j:! ffi#
llomor i OOO4/SP GARANSI/KKP/III/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Widodo, S.Si, MM

labatan : Direktur Ubma
Alamat : fe. Muara Babakan No.18-19 Sndangrasa, Bogor
-llmur, Bogor
16145
Telepon | {075r) 8244 442

Menerangkan:
1. Bahwa kami adalah selaku pihak produsen unhrk alat sebagai berikut:

a. Nama Alat ; Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

b. tvp" : Kapasitas 2m3 Fiber teknologi Micro Automatic System (MAS)

2. Bahwa alat tersebut di pergunakan untuk kebutuhan :

a. Nama Customer : Klinik Walet Medika

b. Alamat r Perum Taman Walet - Blok GW A 2 No. 1 & 3 - Kab. Tangerang
Dengan ini kami memberikan jaminan (Garansi) atas produk tersebut. Adapun Jaminan Puma lual yang
diberikan adalah :

,AMINAH PURT{A JUAL SELAMA 6 (ENAI{) BULAN TERHADAP KERUSAKAN, XEKURANGAN DAN
CACAT MUTU PADA PAKET PEKERJAAN PENGADAAf{ BARANG,

buat, untuk dapat dipergunakan s€bagaimana mestinya dan berlaku sesuai

ketentuan -

Bogor, 12 Maret 2019

PT. KANNAI KAT{AKA PERSADA

Direktur utama
 III\l \ rt
I(l I llt\ {\l [(r' l itr v
I
$,@@
itu ffih/ Egtg

BERTTA ACARA SERAH TEBIMA PEKER]AAI{

NoElor ! 0008/ BASII KKpltIr/ 20tg

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Belas bulan Maret tahun 2019, dilakukan serah Terima pekedaan
oleh dan
antara:
Nama : Widodo. S.Si, MM
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kp. Muara Babakan No.1g-19 Sindangrasa. Bcgor 1imur, Bogcr 16145
bertindak untuk dan atas nama pr. Kannai Kanaka persada, seianjutnya disebut ;bag;i plnaf prnrnm.
Dan

Nama : Drs. Abdul Rauf MM

Jabatan : Pimpinan
Alamat : perum Taman VJalet * BlokGWAAHo. 1&3_ Kab. Tangerang
bertindak untuk dan atas nama Klinik watet Medika, selanjutnya disebut sebagai piilar iieoua.

Pihak Pertama can Pihak Kedua secara bersarna-sama selan'utn)€ disebut sebagai "pa!.a pihak,..
Para-Pihak dengan ini menerangkan dan menyabkan hal-hai sebagai
1. Pihak Kedua memerintahkan kepada Pihak Pertama, seSuahberikut:
pekerjaan untuk pembuatan IPAL
c'Pekerjaan'J dengan surat pesanan nomff 000ur#M/I/2019 tertanggal 0i Februa{i 2019.
- Dalam,jangka waktu yang telah di tebpkan, Pihak Pertama
2' -rienyelesa;ran
sudah ft-t<ejaan terseout
maka Pihak.Pedama dengan ini menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada Pihak reOua
sebagai berikut:
i Oengan perincian

No Pekerjaan Spesifikasi Vol Satuan

Pembuatan Bak Greasei:rap dan
1 Cor beton, Ukuran Px[xT 1,5x1x1,5m
Inlet Tank 1 Unit
7 Dudukan IPAL Cor Beton Pxl-xT=3x2mx30cm
:
I Paket
3 Pembuatan Sludge Tank Dinding Bata di plester lalu diaci halus, ukuran pxlxT
50x50x50cm 1 Unit
.' Pembuatan Bak Bio indikator Dinding Bata di plester lalu diaci halus, ukuran pxlxT
50x5OlL5Ocm I Unit
5 Bak IPAL Utama Berbahan Fiber Merk frannai, bahan Fihr, kapasitas 2m3 1 Unit
Perpipaan merk Rucika Ltkuran:7/2,,,314", !", 2,, 3..
A Pemasangan perpipaan jaringan Sambungan pepipaan merk Rucika jenis ballvalve,
IPAL check valvg dop, elbow, Flowshock, Tee, watermur 1 Pakei
ukuran: Ukuran:1/2". 314". 1", 2", 3"
Dudukan Mesin : BIower dan
Mesin lelpump Bahan : Besi siku dan Plat Esser, Type : SDN I Unit
Mesin Submersible dan Merk : Airlux SP400/Setara, power : 0,4 KW / 0,5S Hp;
B
Pemasangan di IPAL Q.max : 11 nn3lh, H.max : 11 m. Volt :22AV.SAHz.
1 Unit
o Mesin Blower dan Pemasangan Merk : Rotor H8400/Chuang Fun RB4oo/Setara, power
: 370-400 WatV0,5 HP. Cutlet: 2 . Volt : 220 i 1 Unit
.Dituser Bable
/ Kiep Angin dan Merk: Bahan : Fiber ,Type : K-25, Daimeter: 25
10
Pemasangan di IPAL cm Oulter : 1 in, Neaara : IMonesia 1 Unit
Shimizu Ps-l3sElsetara, Power : 125 Ufatt, Volt
Water Pump dan Pemasangan di 220150H2, Daya Hisap 9m, Daya Dorong 33m,
11
IPAL Maximum Flow Rate : 28 Ltr/min, Pipa In 1,,, pipa Out 1 Unit
1",
Tabung Filter + Karbon dan Merk i Wave Cyber, Bahan : Fiber, Diameter 10 in ex
12
Pemasangan di IPAL USA 1 Unit
Micro Filter + Sp0n dan Buabn Taiwan, Bahan PVC Transparan, Ljkuran 1
Pemasangan di IPAL Panjang l0 in, outlet 1 in. Paket
14 Waier Flow Meter dan Merk : BR / Seinra, Ukuran 1" (non Kalibrasi) 1 Unit
ifrrya
lU\ A'{-
t.__!_!_,,
['
l1
Pm ffiAffimm[
,I\I
L'
{
\
l i I(r
vt
il I t\l ffimmmffimPEmSmmm
It
\
wasre Water Treaiment Specialirt. Manufacruring Equipmenrs And
Enviromental Laboratory
Offrce And Ftctory : Muara Babakan No.18 Sindangrasa Bogor Timur 16145
ffi ,@

Telp/Fax. (0251) 82444-12, Email; g*igL*ijg*3=esalc-r.*i. Web; ass.f;ig.sj.ro.id ffi{..__-@

050,]n'Re,.l,xrlni

Pemasangan di IPAL
Kabel Merk : Etemal Setara, Ukuran = 3x1,5. Panei
rnerk : Kannai (40x50x20 cm). Komponen terdiri dari :
Programme limer. MCB 20 A 1 Phase, MCB 10 A 1
Elektrikal dan Panel System
15 Phase, Stop Konhk 1 Lubang, Terminal 12 PIN, 1 Set
serta Pemasangan di IPAL
Terminal 4 PIN / 3 PIN, Selector, Steker, lcbel Wiring(
Nyaf-S 300-500 V Merah, Nyaf-s 300-500 V Hitam,
0,75 Hitam. 0,75 Kunino)
Karbon Aktif dan Pemasangan di
1b Merk : Aimtop / Setara, diameter 8x12mm 5U Kg
IPAL
17 Tube Chlorinator Bahan:PVC3in 1 Unit
18 Bakteri Pengurai Bakteri Anaerob : Merk : Bio Kannai BD4 s Liter
10 Bakteri Penqurai Bakteri Aerob : Merk : Bio Kannai MC5 o Liter
20 Bahan Kimia Pembunuh bakteri dan Virus Merk : CaNT 1 Kq

3. Bahwa, dengan dilakukannya Serah Terima Pekerjaan berdasarkan Berita Acara ini, maka kewajiban
Pihak Pertama untuk menyelesaikan Pekerjaan kepada Pihak Kedua dan hak Pihak Kedua untuk
menerima Hasil Pekerjaan tersebut dari Pihak Pertama berdasarkan Perjaniian telah dilaksanakan secara
tuntas ierhitung pada hari Selasa, 12 Maret 2019.

Demikian B€rita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ung.lk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
PIiIAK KEDUA, PIHAK PER*IAMA,
KLINIK WALET MEDiKA PT, MNNAI KANAKA PERSADA

Widodo. S.Si. MM
Direktur Utama