Hasil Penapisan Mandiri dalam rangka

Proses Persetujuan Teknis untuk Pemafaatan Air Limbah ke Badan Air

Nama Usaha dan/atau Kegiatan
: Perdagangan Eceran Kaki Lima dan Los Pasar
Daging Olahan dan Ikan Olahan
Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang
yang Utamanya Makanan, Minuman atau
Tembakau bukan di
Minimarket/Supermarket/Hypermarket
(Tradisional)

Nama Perusahaan : DOA IBU

Penanggung Jawab Usaha : Hj. SUHAENI

dan/atau Kegiatan

Jabatan : Pemilik/Penanggungjawab

Alamat : Kelurahan Sandubaya Kecamatan Selong, Kab.

Lombok Timur NTB

Alamat Lokasi Usaha dan/atau : Komplek Pasar Umum Pancor

Kegiatan Nusa Tenggara Barat Selong Pancor

Isian penapisan mandiri dalam rangka proses persetujuan teknis untuk pemanfaatan
Air Limbah ke formasi tertentu :

Jawaban *
No. Pertanyaan
Ya Tidak

1. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan termasuk dalam daftar √

Usaha dan/dan Kegiatan dengan potensi pencemar air
tinggi sebagaimana Tabel Jenis Usaha dan/atau Kegiatan
Berpotensi Pencemaran Air Tinggi (Lampiran I
PerMenLHK No 5 Tahun 2021)

2. Apakah Air Limbah akan dimanfaatkan untuk proses? √

3. Apakah Air Limbah akan dimanfaatkan untuk imbuhan air √

tanah dengan cara injeksi?

4. Apakah Air Limbah akan dimanfaatkan untuk imbuhan air √

tanah dengan cara diresapkan ke formasi tertentu?

5. Apakah Air Limbah akan dimanfaatkan untuk imbuhan air √

 Jawaban *
No. Pertanyaan
Ya Tidak

tanah dengan cara diresapkan ke permukaan tanah?

* pilih salah satu dengan tanda centang (√)

Kesimpulan hasil Penapisan Mandiri (dengan mengikuti petunjuk dalam Lampiran I

PerMenLHK Nomor 5 Tahun 2021) :

1. Berdasarkan Hasil Penapisan Mandiri yang telah kami lakukan, maka disimpulkan
bahwa untuk jenis kegiatan kami
a. [ √ ] Perlu persetujuan teknis pemanfaatan air limbah
b. [ ] Tidak perlu persetujuan teknis pemanfaatan air limbah

(pilih salah satu dengan tanda centang (√))

2. Untuk pengajuan persetujuan teknis sebagaimana dimaksud pada angka (1) di atas,
maka kami akan menyusun dokumen :
a. [ ] Kajian Teknis
b. [ √ ] Standar Teknis

(pilih salah satu dengan tanda centang (√))

Pancor, 27 Juni 2022

Penanggungjawab Usaha

Hj. SUHAENI