RS.

GRAHA MEDIKA
No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi,
Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

Nomor Surat : 051/PERM.DIR/RSGM/XI/2017

Jenis Usaha / Kegiatan

A. INDUSTRI
 Baterai Kering  Minuman Ringan  Pulp & Paper
 Bir  Minyak Nabati  Pupuk Urea
 Cat  Minyak Sawit  Sabun, Detergen
 Ethanol  MSG / Lysine  Soda Caustik
 Farmasi  Pelapisan Logam  Susu & Makanan
 Gula  Pengilang Minyak  Tapioka
 Karet  Penyamakan Kulit  Tekstil
 Kayu Lapis  Pestisida  --
 Lainnya : ........................

B. HOTEL
 Bintang 5  Bintang 4  Bintang 5
 Lainnya : .........................

C. RUMAH SAKIT
 Kelas A  Kelas B  Kelas C
 Lainnya : Kelas D

D. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI



) Keterangan
Bisa dipilih lebih dari 1 (satu) jenis usaha / kegiatan
Jenis Permohonan
 Baru  Perpanjangan

I. INFORMASI UMUM
1. Pemohon
a. Nama : dr. Nurani Anggraeni
b. Alamat : Dsn. Sidorejo Wetan RT. 001 / RW. 001 Ds.
Yosomulyo, Kec. Gambiran, Kabupaten
Banyuwangi
c. Jabatan : Direktur
d. Telpon/Fax : (0333) 848999 / (0333) 848120
e. E-mail : rs.grahamedika@yahoo.co.id

2. Data Usaha / Kegiatan

a. Nama Usaha / Kegiatan : Rumah Sakit Swasta
 b. Pimpinan Usaha / Kegiatan
- Nama : dr. Nurani Anggraeni
- Alamat : Dsn. Krajan RT. 001 / RW. 004, Ds.
Blambangan, Kec. Muncar, Kab. Banyuwangi
- Telpon / Fax : 082232820041
- E-mail :
c. Lokasi Usaha / Kegiatan
- Jalan/ Desa/ Kelurahan : Dsn. Sidorejo Wetan RT. 001 / RW. 001
- Kecamatan : Gambiran
- Kabupaten / Kota : Banyuwangi
- Kode Pos : 68468
- Telepon / Fax : (0333) 848999 / (0333) 848120
- E-mail : rs.grahamedika@yahoo.co.id
d. Lokasi Kantor Pusat (Jika berbeda dengan lokasi Usaha / Kegiatan )
- Jalan/ Desa/ Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/ Kota :
- Kode Pos :
- Telepon / Fax :
- E-mail :

II. INFORMASI PERIZINAN

1. Izin Lokasi
a. Nomor Keputusan
b. Tanggal Keputusan
c. Masa Berlaku
d. Pemberi Izin
2. Izin Usaha / Kegiatan
a. Nomor Keputusan
b. Tanggal Keputusan
c. Masa Berlaku
d. Pemberi Izin
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
a. Nomor Keputusan
b. Tanggal Keputusan
c. Masa Berlaku
e. Pemberi Izin
4. Izin HO
a. Nomor Keputusan
b. Tanggal Keputusan
c. Masa Berlaku
d. Pemberi Izin
5. Surat Izin Pengambilan Air Permukaan
: 503/25/429.207/2012
: 19 April 2012
:
: Bupati Banyuwangi
(H. Abdullah Azwar Anas, M.Si)
: 503.510/1069/429.207/2014
: 5 November 2014
: 5 Tahun (5 November 2019)
: Kepala BPPT Kab. Banyuwangi
(Dr. H. Abdul kadir, M.Si)
: 503.640/1982/429.207/2014
: 22 Juni 2012
: Selama bangunan tidak ada perombakan,
penambahan, perubahan kepemilikan dan alih
fungsi
: Kepala BPPT Kab. Banyuwangi
(Dr. H. Abdul kadir, M.Si)
: 503/173/429.113/2017
: 3 Agustus 2017
: 5 Tahun (3 agustus 2017 s/d 3 agustus 2022)
: Plt. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(Chirul Ustadi Yudawanto, S.IP., M.Si)
 a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :
6. Surat Izin Pengambilan Air Bawat Tanah I
a. Nomor Keputusan : 503.540/17/429.207/2013
b. Tanggal Keputusan : 31 Desember 2017
c. Masa Berlaku : 3 Tahun (31 Desember 2020)
f. Pemberi Izin : Kepala BPPT Kab. Banyuwangi
(Dr. H. Abdul kadir, M.Si)
7. Surat Izin Pengambilan Air Bawat Tanah II
d. Nomor Keputusan : 503.540/18/429.207/2013
e. Tanggal Keputusan : 31 Desember 2017
f. Masa Berlaku : 3 Tahun (31 Desember 2020)
g. Pemberi Izin : Kepala BPPT Kab. Banyuwangi
(Dr. H. Abdul kadir, M.Si)
8. Izin Pembuangan Limbah Cair
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :
9. Surat Rekomendasi Pembuangan Air Limbah ke Sungai
a. Nomor Keputusan :
b. Tanggal Keputusan :
c. Masa Berlaku :
d. Pemberi Izin :

III. INFORMASI AMDAL atau UKL dan UPL : ada / Tidak ada *)
A. SEL
1. Nomor Persetujuan :
2. Tanggal Persetujuan :
3. Pemberi persetujuan / Rekomendasi / Keputusan :
B. RKL / RPL
1. Nomor Persetujuan :
2. Tanggal Persetujuan :
3. Pemberi persetujuan / Rekomendasi / Keputusan :
C. UKL / UPL
1. Nomor Persetujuan : 660/868/429.208/2012
2. Tanggal Persetujuan : 24 April 2012
3. Pemberi persetujuan / Rekomendasi / Keputusan :
A.n Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi, Asisten Administrasi
Pembangunan dan Kesejahteraan Rakyat (Ir. H. Suhartoyo, SH, M.Si)

IV. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun mulai operasi : 2016
2. Total kebutuhan air dan sumberdaya untuk saat ini (m3 / bulan)
a. PAM :
b. Air Bawah Tanah : 150 m3 / bulan
c. Sungai / Danau / Rawa /
Waduk / Mata Air *) :
 d. Laut :
e. Lainnya :
3
3. Kebutuhan air (m /hari) untuk
a. Produksi : 50 m3 / hari
b. Air Pendingin :
c. Domestik :
d. Lainnya ......... :
4. Bahan baku dan bahan penolong
Nama Bahan Nama Wujud (Gas, Kapasitas Ton / beban / hari
No.
Baku Dagang Cair, Padat) Jumlah Satuan
1.
2.
3.
*) Coret yang tidak perlu

5. Diagram alir Proses Produksi (lampiran 1) dengan neraca bahan termasuk neraca
penggunaan air (lampiran 2)

6. Kapasitas Produksi (per tahun)

Wujud Kapasitas Ton / beban / hari
Nama Nama
No. (Gas, Cair, Rata-rata/
Bahan Dagang Terpasang Satuan
Padat) riil
1.
2.
3.
*) Coret yang tidak perlu

7. Tipe produksi : kontinyu/batch*) /lainnya ......................

8. Waktu Produksi : Jam / hari
Hari / bulan
Bulan / tahun

V. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

A. INDUSTRI / KAWASAN INDUSTRI / PENGOLAHAN LIMBAH
TERPUSAT
1. Unit organisasi pengolah limbah cair (dalam struktur organisasi) ...........
ada/tidak *)
2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair
- Nama :
- Alamat :
- Telepon / Fax :
- E-mail :
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)....................... ada / tidak*)
4. Kapasitas dan Teknologi IPAL
a. Kapasitas IPAL : 5 m3/hari; 5000 L/hari
b. Debit limbah cair : 4 m3/hari; 4000 L/hari
- Debit rata-rata pemasukan / influent : 0,092 L/dt; 333,3 m3/jam;
3999,6 m3/hari*)
- Debit rata-rata pelepasan / influent : 0,092 L/dt; 333,3 m3/jam;
3999,6 m3/hari*)
c. Tipe teknologi
 - Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi
tahapan proses (lampiran 3 & 4)
5. Alat pengukuran debit
a. Alat pengukur debit / alat meter air : ..................................... Ada / tidak*)
b. Tipe alat *) :
1) Alat pengukur debit
2) Alat meter air
3) 1 dan 2
c. Jenis alat :
 Rectangular Weir  Triangular Weir  Venturi meter
 Capoletti  Inductive meter  Current meter
 Thompson  Ultrasonic meter  Magnetic flow
 lainnya

6. Hasil pemeriksaan 3 (tiga) bulan terakhir mutu limbah cair dari laboratorium
yang ditunjuk pada titik pelepasan / effluent (lampiran 5, 6, 7)
7. Tabel Informasi titik pelepasan
No. Titik Pelepasan
No 1
Keterangan
1. Debit (m3/hari)
Rata-rata 4 m3/hari
Maksimal 5 m3/hari
2. Posisi
Bt
Ls
3. Media Lingkungan Penerima
Nama
Golongan
Lokasi :
4. Bak control ada / tidak *) Ada
5. Diatas Muka Air Tertinggi (m) 1,5 m
6. Diatas Muka Air Terendah (m) 30 m
7. Pagar
Di dalam (ya / tidak) Ya
Di luar (ya / tidak) Ya
8. Daerah Sempadan
Di dalam (ya / tidak)
Di luar (ya / tidak)
9. Tipe titik pelepasan
Saluran Terbuka
Saluran Tertutup Tertutup
Lainnya
10. Ukuran titik pelepasan
Panjang (m) 3m
Lebar (m) 2,5 m
Diameter (m)
 8. Jenis parameter pencemar : (BOD / COD / TSS / pH) sesuai parameter dalam
Surat Keputusan Gubernur

9. Aliran Buangan
 Kontinyu
 Batch
 Lainnya

10. Peta situasi dan lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air (lampiran
8)
VI. PERTANYAAN PIMPINAN PERUSAHAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum di atas adalah benar.

Hormat kami,

Direktur
RS. Graha Medika

dr. NURANI ANGGRAENI

 RS. GRAHA MEDIKA
No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi,
Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

Banyuwangi, 3 November 2017

Nomor : 051/PERM.DIR/RSGM/XI/2017 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Banyuwangi
Perihal : Permohonan Izin Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Penyimpanan Sementara Kab. Banyuwangi
Limbah B3
di
BANYUWANGI

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara limbah

Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut :

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon : dr. Nurani Anggraeni
2. Alamat Pemohon : Dsn. Sidorejo Wetan RT. 001 / RW. 001 Ds. Yosomulyo
Kec. Gambiran Kab. Banyuwangi
3. Telp. / Faks Pemohon : (0333)848999 / (0333)843120
4. E-mail Pemohon : rs.grahamedika@yahoo.co.id

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : RS. Graha Medika
2. Alamat Pemohon : Dsn. Sidorejo Wetan RT. 001 / RW. 001 Ds. Yosomulyo
Kec. Gambiran Kab. Banyuwangi
3. Telp. / Faks Perusahaan : (0333) 848999 / (0333) 848120
4. E-mail Perusahaan : rs.grahamedika@yahoo.co.id
5. Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
6. No. Tgl Akte perusahaan :
7. Izin-izin dan persetujuan yang telah diperoleh :
1. AMDAL / UKL-UPL /DPPL *) Nomor : 660/868/429.208/2012
Tanggal : 24 April 2012
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : 503.640/33/429.207/2014
Tanggal : 15 Januari 2014
3. Izin Lokasi / Izin Prinsip Nomor : 503/25/429.207/2012
Tanggal : 19 April 2012
4. Izin Gangguan (HO) Nomor : 503/173/429.113/2017
Tanggal : 3 Agustus 2017
5. ............................................... Nomor :
Tanggal :

c) KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : 2 x 1,5 x 2 M
2. Kelengakapan Alat yang dimiliki :
  Alat Pemadam api ringan (APAR) Ada/tidak *)
 Shower / eye wash Ada/tidak *)
 Pagar Pengaman Ada/tidak *)
 Penanganan Tumpahan (Bak Penampung) Ada/tidak *)
 Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit) Ada/tidak *)
 Kotak P3K Ada/tidak *)
 Label / Simbol Limbah B3 Ada/tidak *)
 Sistem Ventilasi Ada/tidak *)
 Sistem Penerangan Ada/tidak *)
*) : coret yang tidak perlu

3. Jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang disimpan :

No. Nama Jenis Karakteristik Jenis Jumlah Perusahaan
Limbah Limbah Kemasan (kg / Pengumpul /
B3 B3 bulan) Pengelola
Limbah B3
1 Padat
Jumlah Total

Keterangan :
- Jenis Limbah B3 : Padat, cair, atau Sludge
- Karakteristik : Mudah meledak (explosive); cairan mudah terbakar (flammable
liquid), padatan mudah terbakar (flammable solid), reaktif (oxider), beracun
(poison), korosif (corrosive), infeksi (infectious), campuran (miscellaneous)
- Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box atau lain-lainnya

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : 2 ( Dua ) drum

d) DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Akte Perusahaan;
2. Fotocopy Pengesahan Kehakiman;
3. Fotocopy NPWP Perusahaan;
4. Fotocopy Izin Gangguan (HO);
5. Fotocopy Izin Lokasi / Izin Prinsip;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Banguna (IMB);
7. Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL);
8. Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);
9. Fotocopy Surat Daftar Perusahaan (TDP);
10. Fotocopy Sertifikat ISO 9000 & 14000 jika ada.

b. Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan
2. Site Plan/Layout tempat limbah B3;
3. Desain Konstruksi TPS limbah B3;
4. Standar Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3,
penanganan kondisi darurat dan nama personil yang bertanggungjawab untuk
gudang TPS limbah B3;
5. Foto Gudang TPS Limbah B3;
 6. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terimakasih.

Hormat kami,

Direktur
RS. Graha Medika

dr. NURANI ANGGRAENI

 RS. GRAHA MEDIKA
No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi,
Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

Banyuwangi, 3 November 2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bapak Bupati Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) Berkas Cq. Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Banyuwangi
Lingkungan
di
BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat : Dsn. Sidorejo Wetan RT. 001 / RW. 001 Ds. Yosomulyo Kec.
Gambiran Kab. Banyuwangi
Telp. / Faks : (0333)848999 / (0333)843120

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahan :
Jenis Kegiatan :
Alamat Kegiatan :

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan permohonan Izin

Lingkungan usaha/kegiatan........................................ Dengan melampirkan berkas :
1. Dokumen UKL-UPL;
2. Dokumen pendirian usaha dan/atau kegiatan;
3. Profil usaha dan/atau kegiatan.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

RS. Graha Medika

dr. NURANI ANGGRAENI

Direktur