Gresik, 2022
Kepada
Nomor : ………………………/2022
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Arahan Rincian Teknis
Pengelolaan Limbah B3 untuk di
Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 GRESIK
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Dengan ini bermaksud mengajukan Arahan Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3 untuk
Kegiatan Penyimpanan Limbah B3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan
berkas-berkas sesuai checklist persyaratan Arahan Rincian Teknis sebagai berikut:
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab;
2. Fotokpi NPWP Perusahaan;
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
5. Izin Lokasi / IPR / PPKPR / PNBB / PTP / SKIR;
6. Surat kuasa pengurusan Arahan Rintek LB3;
7. Kerja sama (MoU) dengan Pihak Ketiga (perusahan sudah beroperasi);
8. Surat pengantar dari Kawasan (jika perusahaan berada di KIG, KIM, atau JIIPE);
9. Tanda terima laporan UKL-UPL periode terakhir (perusahan sudah beroperasi);
10. Isian Informasi Usaha dan/atau Kegiatan (dokumen baru/perusahaan belum beroperasi).
B. PERSYARATAN TEKNIS
No. Persyaratan Keterangan
1. Ukuran TPS LB3
(Panjang x Lebar) : ……………………………………………
3. Uraian tentang tata cara : Diisi dengan informasi tentang tata cara penyimpanan
penyimpanan limbah B3 yang akan dilakukan (Standart Operating
limbah B3 (SOP Procedure/SOP), misal penggunaan pallet, jarak antar
Penyimpanan limbah B3) kemasan, dll).
Dokumen SOP penyimpanan dilampirkan.
4. Sistem : Diisi dengan (Standart Operating Procedure/SOP) tanggap
tanggap darurat (SOP darurat yang terdiri dari SOP Tanggap darurat beserta
Tanggap Darurat) dokumentasi dan jenis-jenis peralatan tanggap darurat di
lokasi kegiatan TPS limbah B3.
Dokumen SOP tanggap darurat dilampirkan.
5. Foto bangunan : Foto TPS tampak luar
(Perusahaan yang sudah Foto TPS tampak dalam
beroperasi) Foto Kotak P3K
Foto APAR
Foto sistem penerangan
Foto sistem ventilasi
Foto simbol dan label limbah B3 pada kemasan
6. Gambar teknis : Layout perusahaan secara keseluruhan yang menunjukan
(melampirkan Soft file) letak lokasi TPS LB3
Layout TPS tampak depan
Layout TPS tampak atas
7. Uraian Jenis limbah B3 : Terlampir
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Arahan Rincian Teknis Pengelolaan
Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan arahan rincian teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami,
Pemohon,
Materai
10.000 dan
stempel
Pemilik/Direktur
Uraian Jenis limbah, sumber dan estimasi timbunan B3 yang dihasilkan adalah :
11. Dst….
TPS LB3
Contoh 1
TPS LB3
Contoh 2
Contoh 3
Contoh TPS Limbah B3 Tampak Depan
Contoh 1 Contoh 2
Contoh 3 Contoh 4
Contoh TPS Limbah B3 Tampak Atas
Contoh 1
Contoh 2
Contoh 3
Contoh 4