CHECK LIST PENERIMAAN PERSETUJUAN TEKNIS

PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

Nama Pemrakarsa / Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :
Alamat Kegiatan :

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

Tanggal Terima / Jam :

No Uraian Keterangan *)
1 Surat Permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu ada / tidak ada
Air Limbah
2 NIB (untuk perizinan yang melalui lembaga OSS) ada / tidak ada
3 a. Bagi Perizinan OSS: ada / tidak ada
1) Izin Lokasi OSS telah berlaku efektif
2) Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya yang telah dimiliki sebelumnya / Izin Lokasi
Komplek (bagi yang berada di Komplek) / Persetujuan
Izin Lokasi
b. Bagi Perizinan Non OSS:
Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di
Komplek)
4 Kajian Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah ada / tidak ada
*) permohonan dinyatakan tidak diterima bila salah satu syarat tidak ada

Sidoarjo,
Diperiksa dan diterima oleh,

Petugas