CHECK LIST PENERIMAAN PERMOHONAN PERSETUJUAN DELH

Nama Pemrakarsa / Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :
Alamat Kegiatan :

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

Tanggal Terima / Jam :

No Uraian Keterangan **)

1 NIB (untuk perizinan yang melalui lembaga OSS) ada / tidak ada

2 a. Bagi Perizinan OSS: ada / tidak ada

1) Izin Lokasi OSS telah berlaku efektif
2) Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya yang telah dimiliki sebelumnya / Izin Lokasi
Komplek (bagi yang berada di Komplek) / Persetujuan
Izin Lokasi
b. Bagi Perizinan Non OSS:
Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di
Komplek)

3 Surat Permohonan Penilaian DELH ada / tidak ada

4 Bukti penguasaan lahan ada / tidak ada

a. Milik Sendiri
(Sertifikat / Petok D / Letter C)*)
b. Bukan milik sendiri
(Sertifikat / Petok D / Letter C dan dilampiri dengan Akta
Sewa / Pinjam Pakai / Akta Jual Beli) *)

5 Status kepemilikan usaha ada / tidak ada

a. Berbadan Hukum : KTP, NPWP penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan, NPWP Perusahaan, Akta Pendirian,
Surat Kuasa/Penunjukkan (jika penanggung jawab bukan
direktur)
b. Perorangan : KTP, NPWP penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan

6 Persetujuan Teknis: ada / tidak ada

a. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
b. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi (Resiko
Tinggi) atau Pemenuhan Baku Mutu Emisi (Resiko
Rendah)
c. Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiatan
Pengumpulan Limbah B3) atau Formulir Pengelolaan
Limbah B3 (bagi Penghasil / Penyimpanan Limbah B3)
d. Persetujuan Teknis Analisis mengenai Dampak Lalu
Lintas

7 Pakta Integritas ada / tidak ada

8 Substansi DELH sesuai Lampiran V PP No. 22 Tahun 2021: ada / tidak ada
a. Pendahuluan
1) Latar Belakang Usaha dan/atau Kegiatan
2) Identitas perusahaan
 No Uraian Keterangan **)
b. Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Berjalan
1) Kegiatan utama dan kegiatan pendukung yang telah
berjalan
2) Kegiatan konstruksi/operasional yang menjadi sumber
dampak dan besaran Dampak Lingkungan yang telah
terjadi
3) Identifikasi dampak yang telah/sedang terjadi
4) Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup yang
telah dilakukan. Diinformasikan juga terkait
Persetujuan Teknis untuk kegiatan pengelolaan
Lingkungan Hidup yang membutuhkan Persetujuan
Teknis
c. Evaluasi Dampak Lingkungan Hidup
d. Rencana Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

9 Fotocopy Draft DELH 1 (satu) eksemplar ada / tidak ada

10 Softcopy Draft DELH ada / tidak ada
11 Surat Arahan DELH dan Surat Sanksi Administratif dari ada / tidak ada
DLHK
12 Rekomendasi UKL-UPL / DPLH / SKKLH / SK DELH lama ada / tidak ada
dan Izin Lingkungan lama (bagi pemegang Persetujuan
Lingkungan apabila direncanakan untuk dilakukan perubahan)
13 Surat Permohonan Persetujuan DELH (saat pengembalian ada / tidak ada
perbaikan DELH)
*) coret salah satu
**) permohonan dinyatakan tidak diterima bila salah satu syarat tidak ada

Sidoarjo,
Diperiksa dan diterima oleh,

Petugas