KOP PERUSAHAAN

Sidoarjo,

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
Perihal : Permohonan Penilaian c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Dokumen Andal dan RKL-RPL
Kebersihan Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Atas nama badan hukum / badan usaha:

Nama Perusahaan :
Alamat Kegiatan :
No. Telp/Hp :
Jenis Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Penilaian Dokumen Andal dan RKL-RPL.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai checklist
persyaratan pengajuan Dokumen Andal dan RKL-RPL sebagai berikut:
1. Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) / Infotaru (Informasi Tata Ruang) /
Rekomendasi Lokasi Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di Komplek) /
Persetujuan Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah;
2. Izin Lokasi Berlaku Efektif untuk Izin Lokasi yang melalui lembaga OSS;
3. Keabsahan tanda bukti registrasi LPJP Amdal, apabila penyusunan Andal dan RKL-RPL
dilakukan oleh LPJP Amdal;
4. Keabsahan tanda bukti sertifikasi kompetensi penyusun Amdal;
5. Hasil Konsultasi Publik;
6. Persetujuan Teknis;
7. Draft Dokumen Andal dan RKL-RPL;
8. Bukti / keterangan lainnya (bila diperlukan).

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Penilaian Dokumen Andal dan
RKL-RPL adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau
palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan lingkungan yang
telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon,

Materai 10000
dan stempel

Pemilik/Direktur