KOP SURAT PERUSAHAAN

................ , ...................... 2020

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Banten
Perihal : Permohonan Baru Surat Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pengusahaan Air Tanah (SIPA) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Banten
Di -
Serang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Jenis Produksi :
Peruntukan air :
Status Pemodal : PMA/PMDN/Non Fasilitas
Alamat
- Jalan/Desa/Kelurahan :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
Lokasi Sumur
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
- Titik Koordinat : X = ............................ Y = ..............................
Dengan ini mengajukan permohonan baru Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor/Pantek/
Gali (pilih) titik yang ke ......(..............), sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, kami lampirkan :
1. NIB, (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
2. Izin Lokasi (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
3. Izin Lingkungan (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID)
4. Izin IMB (telah memenuhi komitmen, yang didapatkan dari OSS.GO.ID) dan memiliki Sertifikat Laik
Fungsi / SLF
5. Fotocopy KTP Direktur serta NPWP Perusahaan Daerah;
6. Laporan Hasil Pengeboran yang berisi:
- Fotocopy Surat Izin Pengeboran/Penggalian (SIP), Hasil Uji Debit,
- Gambar Penampang Litologi Hasil Logging Sumur, dan
- Berita Acara Pengawasan Pemasangan Konstruksi Sumur Bor dan Pompa; atau
Fotocopy SIPA Awal dan DU SIPA Terakhir *); atau
Surat Pernyataan Belum Memiliki SIPA **);
7. Peta Lokasi Titik Sumur;
8. Gambar Penampang Kontruksi Sumur Bor;
9. Data teknis sumur;
10.Hasil Analisa Fisika dan Kimia Air Tanah;
11.Berita Acara Pemasangan Meter Air dan Sertifikat Tera; atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Meter Air;
12.Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pajak Air Tanah; atau
Bukti Pembayaran Pajak Air Tanah 3 Bulan Terakhir*) dan laporan pemakaian air tanah
13.Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Sumur Resapan;
14.Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan Perizinan Yang Berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
Rp 6.000
(Nama Pemohon dan Stempel Perusahaan)
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Banten
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK AIR BAWAH TANAH

Sehubungan dengan permohonan izin pengambilan dan pemanfaatan Air Tanah yang
kami ajukan, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….………………………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………

Menyatakan sanggup untuk membayar pajak air bawah tanah pada sumur bor/pantek
yang kami miliki terhitung sejak SIPA terbit berdasarkan angka meter air yang telah terpasang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…..……………………….,………………20…
.
Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000
……………………………………………………
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT SUMUR RESAPAN

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….……………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………

Menyatakan sanggup untuk membuat sumur resapan untuk menjaga kondisi dan
konservasi air tanah di sekitarnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…..……………………….,………………20….
Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR

Sehubungan dengan permohonan Izin Penguasahaan Air Tanah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….………………………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang berupa
meter air (water meter) terhitung 14 (empat belas) hari sejak SIPA terbit. Atas segala
pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung
jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…..……………………….,………………20….
Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMATUHI KETENTUAN PERIZINAN YANG
BERLAKU

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah yang kami ajukan, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………….………………………………
3. Untuk dan Atas Nama : ……………………………………………….………………………………
4. Alamat Perusahaan : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………

dengan ini menyatakan :

a. Sanggup memenuhi ketentuan teknis pengambilan/pemanfaatan Air Tanah oleh
Dinas/Instansi yang berwenang baik mengenai kedalaman maksimal maupun debit yang
dipompa dalam setiap periode tertentu, serta bersedia melaksanakan pengambilan air
sesuai dengan debit pengambilan air yang diizinkan dalam SIPA;
b. sanggup untuk membayar pajak air bawah tanah pada sumur bor/pantek yang kami miliki
terhitung sejak SIPA terbit berdasarkan angka meter air yang telah terpasang
c. Melaporkan pengambilan Air Tanah secara tertulis setiap bulan kepada Dinas Energi dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Banten;
d. Sanggup membantu penyediaan air bagi masyarakat sekitar lokasi perusahaan, jika
diperlukan;
e. Akan memanfaatkan pelayanan PDAM apabila sudah dapat memenuhi kebutuhan air bagi
perusahaan;
f. Sanggup membuat sumur pantau yang dilengkapi dengan alat perekam otomatis muka air
(Automatic Water Level Recorder-AWLR), sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah
pengambilan air bawah tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh)/detik dari satu
atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh) hektar;
g. sanggup untuk membuat sumur resapan untuk menjaga kondisi dan konservasi air tanah di
sekitarnya
h. Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang berupa meter
air (water meter) terhitung 14 (empat belas) hari sejak SIPA terbit. Atas segala
pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi
tanggung jawab kami
i. Sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila terjadi
kerusakan lingkungan akibat pengambilan Air Tanah..

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..……………., ……....………… 20….

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BELUM MEMILIKI SURAT IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah untuk sumur eksisting
yang kami ajukan, maka yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Untuk dan Atas Nama :
4. Alamat Perusahaan :

dengan ini menyatakan bahwa sumur Bor (pilih salah satu) titik ke 1 (satu)yang kami miliki:

a. Belum memiliki Surat Ijin Pengusahaan Air Tanah ( SIPA );

b. Tidak memiliki Surat Ijin Pengeboran/Penggalian ( SIP );
c. Belum pernah dilakukan uji debit;
d. Tidak memiliki gambar penampang litologi hasil Loging sumur: dan
e. Tidak memiliki BAP Pemasangan Kontruksi Sumur Bor dan Pompa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..……………., ……....………… 20….

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000

……………………………………………………
 KOP SURAT PERUSAHAAN

DATA TEKNIS SUMUR UNTUK PENGUSAHAAN AIR TANAH BARU

1. Identitas Pemohon :
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan :
c. NPWP Perusahaan :
d. Nama Pimpinan Perusahaan :
e. NPWP Pimpinan Perusahaan :
f. Jenis Usaha :
g. Izin Lingkungan :
h. No. Surat pemohon :
i. Tanggal Surat Permohonan :

II. Identitas Pelaksana Pengeboaran :

a. Nama Perusahaan :
b. NPWP Perusahaan :
c. Alamat Perusahaan :
- Alamat :
- Kleurahan/Desa :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
- Telp/Fax :
d. No dan Tanggal SIPPAT :
e. No dan Tanggal SIJB :
f. Nama Juru Bor :
g. NPWP Juru Bor :
h. No dan Tanggal STIB :
i. Jenis Istalasi :
j. No Sertifikat Badan Usaha :

III. Data Sumur :

a. Jenis Sumur : Bor / Pantek / Gali
b. Sumur Ke :
c. Lokasi Sumur :
- Alamat :
- Kleurahan/Desa :
- Kecamatan :
- Kota/Kabupaten :
- Provinsi :
- Telp/Fax :
d. Titik Koordinat :
(desimal Degree Hddd,ddd°)
e. Peruntukan : Domestik / Produksi / Penunjang Operasional/
Cadangan Air Bersih
IV. Rencana Pengambilan Air Tanah :
a. Pengambilan rata-rata :
b. Kedalaman Sumur :

V. Sumber Ail Lainnya :

a. PDAM :
 KOP SURAT PERUSAHAAN
b. Air Permukaan :

VI. Rencana Kontruksi Sumur :

a. Kontruksi :
b. Dia Pipa Jambang, Panjang : Inchi, Meter
c. Dia.Pipa Naik,Panjang : Inchi, Meter
d. Dia. Pipa Saringan,Panjang : Inchi, Meter
e. Dia.Pipa Isap,Panjang : Inchi, Meter
f. Dia. Pipa Piezoner,Panjang : Inchi, Meter
g. Kedudukan Saringan : Meter
h. Grouting : Meter
i. Kedudukan Krikil : Meter
j. Kedudukan Pompa : Meter
k. Kapasitas Pompa :
 ……………………………………………………

INFORMASI PERUNTUKAN DAN DEBIT KEBUTUHAN AIR TANAH

A. Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan : .........................................................

Alamat Perusahaan : ...........................................................
: ........................................................
: .............................
Tel/Fax : .......................................................
Lokasi Sumur : ......................................................
: .....................................................
Jenis Usaha/Produksi : .........................................................
Jumlah karyawan : .........................................................
Sumur ....... : .......................................................
Debit yang dibutuhkan : .......................................................

B. Perincian Pengambilan Air

a. Produksi M³ x shif =
b. MCK Karyawan /karyawati M³ x shif =
c. Masyarakat Sekitar Perusahaan M³ x shif =
Total Kebutuhan Air =

C. Neraca Penggunaan Air

Produksi
M³/hari
Salutan

M³/hari
Air Sumur MCK Karyawan
/karyawati
M³/hari
M³/hari

Meresap
M³/hari
Masyarakat

M³/hari