BERITA ACARA PENGAWASAN PUMPING TEST

SUMUR BOR

Pada hari ini ……..….……, tanggal …..…………………. bulan ……………………, tahun,

……………………………………………………….. kami yang bertandatangan di bawah ini :

berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tanggal . . . . - . . . . . .-. . . . . . ., telah melaksanakan pengawasan Pumping Test pada pekerjaan
sumur bor pada progam pamsimas :

1. Desa : ...............................................
a. Alamat : ...............................................
b. Lokasi sumur bor : ...............................................
. ...............................................
c. Sumur ke : ...............................................
2. Data sumur bor :
a. Waktu Mulai : Hari . . . . . . . . . . . ., tgl. . . . - . . . . - 2020 jam. . . ., . . . WIB.
b. Waktu Selesai : Hari . . . . . . . . . . . ., tgl. . . . - . . . . - 2020 jam. . . ., . . . WIB
c. Q pompa : . . . . . . l/dt
d. Kedalaman Pompa : . . . . . . meter
e. Level air Awal : . . . . . . meter
f. Level air Stabil : . . . . . . meter
g. Level air Akhir : . . . . . . meter
h. Q Sumur : . . . . . . l/dt
i. Catatan :............................................. .......
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
.......................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama.

Fasilitator Masyarakat Kontraktor Satlak Pamsimas

cv................................... KKM................................
Desa................................

(Pelaksana) (ketua)