BERITA ACARA PENGAWASAN LOGING TEST

SUMUR BOR

Pada hari ini ……..….……, tanggal …..…………………. bulan ……………………,

tahun………………………………………………………………. kami yang bertandatangan di bawah ini :

berdasarkan Surat Perjanjuan Kerjasama Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tanggal . . . . - . . . . . .-. . . . . . ., telah melaksanakan pengawasan Loging Test pada pekerjaan sumur bor
pada progam pamsimas :

1. Desa : ...............................................
a. Alamat : ...............................................
b. Lokasi sumur bor : ...............................................
. ...............................................
c. Sumur ke : ...............................................

2. Data sumur bor :

a. Kedalaman Loging : . . . . . . . meter.
b. Rekomendasi Konstruksi Hasil Loging (Gambar terlampir)
Pipa jambang :  . . . . . inchi, panjang . . . . . . . . . meter.
Pipa naik :  . . . . . inchi, panjang . . . . . . . . . meter.
Kedudukan Saringan : 1). . . . . . . . . .m s/d . . . . . . . . m.,  . . . . . . . .inchi/mm.
2). . . . . . . . . .m s/d . . . . . . . . m.,  . . . . . . . .inchi/mm.
3). . . . . . . . . .m s/d . . . . . . . . m.,  . . . . . . . .inchi/mm.
4). . . . . . . . . .m s/d . . . . . . . . m.,  . . . . . . . .inchi/mm.
c. Catatan : ............................................. ............
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Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama.

Fasilitator Masyarakat Kontraktor Satlak Pamsimas

cv................................... KKM................................
Desa................................

(Pelaksana) (ketua)