Formulir XII

BERITA ACARA KELAIKAN FISIK HYGIENE SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Pada hari ini ............................. tanggal ................ bulan ..................... tahun

.............. telah dilaksanakan penelitian uji kelaikan fisik hygiene sanitasi depot air minum
terhadap :

nama depot air minum : ......................................................

nama pemilik/ penanggung jawab : ......................................................
alamat/ no.telp : ......................................................
.......................................................

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari Dinas Kesehatan Kota Depok. Kesimpulan
pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi depot air minum mendapat nilai:
............................ dengan huruf ( .........................................) atau secara fisik sudah/
tidak memenuhi persyaratan kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, .....................................

Mengetahui,
Pimpinan perusahaan petugas pemeriksa

.................................... 1. ....................................
Nip.

2. .....................................
Nip.

3. ......................................
Nip.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAMPEL

Pada hari ini ..................... tanggal ................ bulan ..................... tahun ..............
telah dilaksanakan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium terhadap :

nama depot air minum : ......................................................

nama pemilik/ penanggung jawab : ......................................................
alamat : ......................................................
......................................................
No. Telepon : ......................................................
Contak person : ......................................................
Jenis sampel yang diambil :
Air bersih : .......................... sampel
Air minum : .......................... sampel
Rectal swab : .......................... sampel
Usap peralatan : .......................... sampel

Biaya pengambilan, pengiriman dan pemeriksaan laboratorium akan diselesaikan pada

sebelum/ sesudah hasil laboratorium.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, .....................................

Mengetahui,
Pemilik/ penanggung jawab Tim pemeriksa,

.................................... 1. ....................................
Nip.

2. .....................................
Nip.

3. ......................................
Nip.