1. PERSIAPAN
2. PELAKSANAAN
3. MATERI PAS
a. Mata Pelajaran : .......................................................................................
b. Waktu Yang Disediakan : Lebih / Cukup / Kurang *)
c. Lembar Soal / Jawaban : Lebih / Cukup / Kurang *)
d. Kesalahan Cetak Soal : Ada / Tidak Ada *)
4. PENGAMATAN
a. Persiapan Tempat : Baik / Cukup / Kurang **)
b. Keamanan Soal : Cukup Aman / Kurang Aman **)
c. Ketertiban PAS : Tertib / Kurang Tertib **)
d. Pelaksanaan Pengawasan : Cukup / Kurang **)
5. CATATAN / SARAN-SARAN
............................................................................................ .............................................................
............................................................................................................................. ............................
.........................................................................................................................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Coret yang tidak perlu, dan jika diperlukan dibuat lembaran tersendiri
Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
.................................................................
Nama : ..........................................
NIP : ..........................................