INSTRUMEN VERIFIKASI

BANTUAN HIBAH BIDANG PENDIDIKAN UMUM

PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah identitas responden terlebih dahulu sebelum mengisi instrumen ini.
2. Instrumen ini bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang
kelengkapan dan kesiapan calon penerima Hibah Pendidikan Umum di
Provinsi Jawa Tengah.
3. Bacalah setiap pertanyaan pada instrumen ini dengan seksama dan berilah
jawaban saudara pada setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi sebenarnya.
4. Jawaban bisa lebih dari satu sesuai dengan konten pertanyaan yang
disediakan.

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden : ....................................................................

2. Jabatan : ....................................................................
3. NIP : ....................................................................
4. Nama Sekolah : ....................................................................
5. Alamat : ....................................................................
5. Kabupaten/Kota : ....................................................................
6. Jenis Bantuan : ...................................................................

B. INFORMASI UMUM
1. Apakah jenis kegiatan dari Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum
yang Saudara usulkan?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Apakah Saudara mempunyai dana sharing dengan Bantuan Hibah
Bidang Pendidikan Umum yang Saudara usulkan, dan dalam bentuk
apakah Sharing tersebut?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Instrumen Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum Tahun 2023
 ………………………………………………………………………………………………

3. Apakah Saudara menerima bantuan lain pada Tahun Anggaran 2023 ?

Jika menerima, dari mana ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Apakah Saudara sudah pernah menerima Bantuan Hibah Tahun 2022 ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Apabila bantuan yang Saudara usulkan digunakan untuk
pembangunan, apakah Saudara melibatkan Pihak Ketiga dalam proses
pembangunan?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Apakah RAB dalam Proposal yang Saudara usulkan, sudah disesuaikan
dengan alokasi anggaran diterima ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. VALIDASI
1. OBYEK VALIDASI
a. Nama Lembaga : .................................................................
b. Alamat : Jln. ..........................................................
Telp .........................................................
c. Badan Hukum : Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Oleh : ..........................................
d. Pimpinan : ................................................................
Telp/HP : ................................................

2. DETAIL VALIDASI
a. Jenis Usulan : ................................................................
b. Izin Pendirian : Ada / tida ada *)
Nomor : .........................................
Tanggal : ..........................................
Oleh : ..........................................
b. Izin Operasional : Ada / tida ada *)
Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................

Instrumen Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum Tahun 2023
 Oleh : ..........................................

c. Rekomendasi PD : Nomor : ..........................................

Tanggal : ..........................................
Oleh : ..........................................
d. Keterangan Domisili : Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Oleh : ..........................................
e. Kepengurusan : Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................
Oleh : ..........................................
f. Proposal : Sekurang-kurangnya memuat data: nama,
alamat, kegiatan, susunan kepengurusan,
RAB, Profil Lembaga.

Lengkap / tidak lengkap

g. NPWP Lembaga : ................................................................
h. Usulan Hibah
- Penggunaan : ...............................................................
- Besaran : ...............................................................
- Jumlah Rombel : ...............................................................
- Jumlah Siswa : ...............................................................
- Jumlah Siswa Masing-Masing Kelas/Tingkat :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

3. Lain – Lain
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................... .
KEPALA SATPEND/LEMBAGA PETUGAS VERIFIKASI/VALIDASI

.................................................. ...................................................
NIP. ..............................................
Instrumen Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum Tahun 2023
 REKOMENDASI

1. Berdasarkan :
a. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 30 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah;
b. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Jawa
Tengah Nomor 900/00085 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Hibah Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa
Tengah.
c. Hasil verifikasi/validasi proposal dan faktual terhadap lembaga calon
penerima hibah bidang pendidikan umum tahun anggaran 2023,
maka diberikan rekomendasi untuk usulan hibah :
Nama lembaga : ………………………………………………………..............
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Telp/HP : .......................................................
Besaran Hibah : Rp. ................................................................
Peruntukan : ......................................................................
......................................................................
Pimpinan : ……………………………………………………….............

2. Rekomendasi yang diberikan : Layak / tidak layak *)

Petugas Validasi

…………………………………........
NIP. ...................................

*) Pilih yang sesuai hasil validasi

Instrumen Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum Tahun 2023
Instrumen Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah Bidang Pendidikan Umum Tahun 2023