Anda di halaman 1dari 1

Lampiran XX Keputusan Dirjen Bimas Islam

Nomor 473 tahun 2020

Model R2

ُّ ‫َوبُعُولَتُه َُّن َأ َح‬


‫ق بِ َر ِّد ِه َّن‬
KUTIPAN AKTA RUJUK
Nomor : …….... / …….... / …….... / ……....

1. Telah dilaksanakan rujuk


Pada hari : …..............................................................
Tanggal : ….............................................................. M
….............................................................. H
2. Yang merujuk    
  a. Nama dan alias : ….................................................................
  b. Bin : ….................................................................
  c. Nomor Induk Kependudukan : ….................................................................
  d. Tempat dan tanggal lahir : ….................................................................
  e. Kewarganegaraan : ….................................................................
  f. Agama : ….................................................................
  g. Pekerjaan : ….................................................................
  h. Alamat : ….................................................................
: ….................................................................

III. Yang dirujuk    


  a. Nama dan alias : ….................................................................
  b. Binti : ….................................................................
  c. Nomor Induk Kependudukan : ….................................................................
  d. Tempat dan tanggal lahir : ….................................................................
  e. Kewarganegaraan : ….................................................................
  f. Agama : ….................................................................
  g. Pekerjaan : ….................................................................
  h. Alamat : ….................................................................
: ….................................................................
IV. Penetapan cerai talak sebelumnya    
  1. Pengadilan Agama yang menetapkan : ….................................................................
  2. Nomor : ….................................................................
3. Tanggal penetapan : ….................................................................

Kepala KUA Kecamatan/PPN LN


Balikpapan Kota

MURTAFIIN

Anda mungkin juga menyukai