Lampiran XIX Keputusan Dirjen Bimas Islam

Nomor 473 tahun 2020

Model R1

REPUBLIK INDONESIA
AKTA RUJUK
Nomor : …….... / …….... / …….... / ……....

Pada hari ini ……………. tanggal ………………………….. bulan ……………………… tahun

…………………………………… telah dilakukan pencatatan rujuk terhadap pasangan :

1. Nama Suami : …………………………………………………………….

2. Nama Istri : …………………………………………………………….

3. Nama Saksi 1. …………………………………………………………….

2. …………………………………………………………….

4. Akad rujuk : …………………………………………………………….

a. Hari/Tanggal : ……………………………………………………………. Masehi
: ……………………………………………………………. Hijriyah
b. Waktu : …………………………………………………………….

c. Tempat : …………………………………………………………….

5. Nama Petugas yang menghadiri : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….

Demikian akta rujuk ini dibuat untuk diketahui oleh pihak terkait.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kec. Balikpapan Kota

MURTAFIIN