KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO

JI. KH. Hasan Genggong 235, Telepon ( Fax ) 0335-421232
PROBOLINGGO 67215

Probolinggo, 28 Oktober 2019

Nomor Si B- 3480 /Kk.13.8/6/BA.00/10/2019

fat Penting
Lampiran : 1 Bendel
Perihal Pemberitahuan Rekrutmen
Penyuluh Agama Islam Non PNS Periode 2020-2024

Kepada:
Yh I. Kepala KUA Kecamatan Se Kab. Probolinggo:
2. Penyuluh Agama Islam Fungsional Kab. Probolinggo;
3. Kepala Satker di Lingkungan Kankemenag Kab. Probolinggo;
4. Ketua Pokjawas Kab. Probolinggo

Di -Probolinggo
Assalamu 'alaikum Wr. Wh.
Diberitahukan dengan hormat, bahwa berdasarkan Keputusan Dirjen Bimas
Kemenag RI Nomor: 927 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan Evaluasi,
Seleksi dan Penetapan Jumlah Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil
Periode 2020-2024. menindaklanjuti surat Dirjen Bimas Islam Kemenag RI
Nomor: B-1119/DT.III.III/Kp.02.3/10/2019, Surat Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Jawa Timur Nomor: B-5865/Kw.13.7.1/BA/10/2019 tentang
Petunjuk Teknis Evaluasi dan Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS, Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo akan melaksanakan rekrutmen
Penyuluh Agama Islam Non PNS tahun 2020-2024 sebanyak 192 orang yang akan
ditempatkan pada tiap Kecamatan masing-masing 8 orang dengan spesifikasi
bidang garapan Penyuluh Buta aksara al-Qur'an, Kerukunan Ummat Beragama,
Zakat, Wakaf, Keluarga Sakinah, Pencegahan Narkoba dan HIV, Produk halal.
dan pencegahan aliran Radikalisme dan Sempalannya.
Maka dimohon dengan hormat agar saudara menginformasikan pada
masyarakat yang mempunyai kompetensi dan berminat untuk menda:ftar dalam
rekrutmen dimaksud. Persyaratan dan Jadwal pelak.sanaan sebagaimana
pengumuman terlampir.
Demikian pemberitahuanini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wh

TOSO, S.Ag, M.Pp,

NIP.19690825199103 1063
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESiA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO
JI. KH. Hasan Genggong 235, Telepon ( Fax ) 0335-421232
PROBOLINGGO 67215

PENGUMUMAN
Nomor .B. 7KR. T3.876BK.~T77@72@1
TENTANG

PENERIMAAN CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2020-2024

Berdasarkan Keputusan Dirjen Bimas Kemenag RI Nomor: 92 7 Tahun 2019 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Evaluasi, Seleksi dan Penetapan Jumlah Penyuluh Agama Islam Non
Pegawai Negeri Sipil Periode 2020-2024. menindaklanjuti surat Dirjen Bimas Islam Kemenag RI
Nomor: B-1119/DT.Ill.Ill/Kp.02.3/10/20 i 9, Surat Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Jawa Timur Nomor: B-5865/Kw.13.7.1/BA/10/2019 tentang Petunjuk Teknis Evaluasi dan Seleksi
Penyuluh Agama Jslam Non PNS, Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo akan
melaksanakan Rekrutmen Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS periode 2020-2024 dengan
ketentuan sebagai berikut :

I. Ketentuan Umum
Penyuluh Agama Islam Non PNS adalah Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja yang
diangkat, ditetapkan dan diberi tugas, tanggungjawab serta wewenang secara penuh untuk
melakukan kegiatan bimbingan, penyuluhan melalui bahasa agama dan pembangunan pada
masyarakat melalui Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo

II. Syarat-Syarat Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS

A. Syarat Umum
I. Memiliki Kompetensi penyuluhan (Kompetensi Keagarnaan, Komunikasi, Sosial);
2. Memiliki pengalaman dalam bidang penyuluhan dibuktikan dengan surat keterangan dari
binaan pcnyuluh seperti majlis taklim, masjid,mushollah dan Pondok Pesantren;
3. Sehat Jasmani dan rohani;
4. Bukan anggota atau pcngurus organisasi tcrlarang;
S. Bukan pen gurus partai politik;
6. Memiliki KTP sesuai dengan domisili kecarnatan;
7. Memiliki Akta Kelahiran;
8. Bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;
9. Bukan pensiunan PNS/BUMN;
10. Memiliki rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten/Kota.

B. Syarat Khusus
I. Usia serendah-rendahnya 22 Tahun dan setinggi-tingginya 60 Tahun per 1 Desember 2019;
2. Peodidikan SJ Keagamaan, atau sederajat;
3. Pendaftar dengan ljazah SLTA atau sederajat harus melampirkan rekomendasi dari Majlis
Ulama' Indonesia (MUl) Kecarnatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan punya
latar belakang pesantren dan aktif di bidang dakwah pada masyarakat;
4. Pengalaman di bidang penyuluhan minimal 2 tahun.

C. Syarat-syarat berkas pendaftaran

I. Surat Lamaran yang ditujukan pada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Probolinggo (contoh terlampir);
2. Fotocopy KTP 2 lembar;
3. Fotocopy Akta Kelahiran 2 lembar;
4. Fotocopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir 2 lembar;
5. Pas Photo warna ukuran 3x4 2 lembar;
6. Surat Keterangan sehat dari puskesmas/rumah sakit 2 lembar;
7. Surat rekomendasi dari Majlis Ula.ma' Indonesia (MUI) Kecamatan ( Bagi pendaftar
. t r
tr ± t. t
dengan ijazah SLTA atau sederajat) 2 lembar
 8. Surat Keterangan atau pernyataan dari Pimpinan Majlis taklim (Kelompok
Pengajian/Takmir Masjid/Mushollah/Pengasuh Pondok Pesantren/ketua Organisasi
Keagamaan).(contoh terlampir) 2 lembar;
9. Surat Pernyataan bermaterai tentang, status bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan
PNS/BUMN, dan Pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD, serta aktif
memberikan penyuluhan pada Majlis Takiim sekurang-kurangnya dua tahun terakhir
(contoh terlampir) 2 lembar;
I 0. Surat Pengantar dari Kepala KUA Kecamatan (contoh terlampir) 2 lembar;
i I. Surat rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten (Conteh terlampir) 2 lembar;
12. Daftar Riwayat Hidup.

Surat larnaran ditul is tangan, surat keterangan dan surat pernyataan diketik rapi dengan
computer.

D. Tatacara Pendaftaran
Pendaftar melengkapi berkas-berkas persyaratan dengan Map Snell Heeter warna hijau
diserahkan pada Seksi Simas Islam melalui Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) di Kantor
Kementerian Agama Kab. Probolinggo mulai tanggal 04 November dan selambat-lambatnya
tanggal 18 November 2019.

E. Tah
. apan seet€k=s1i/Reekrutmen
No URAIAN PELAK SANAAN
l Pengumuman/Sosialisasi 28 Oktober -3 November 2019
2 Pendaftaran 04 -- 18 November 2019
3 Pengumuman Hasil Seleksi Berkas 25 November 2019
4 Pengambilan Kartu Peserta Ujian 02-03 Desember 2019
5 Tes Tuiis 06 Desember 2019
6 Tes Wawancara Antara 09 -- 12 Desember 2019
7 Pengumuman Kelulusan 23 Desember 2019

F. Penilain
Bagi pendaftar baru, penilaian meliputi akumulasi dari nilai tes tulis dan wawancara.
Bagi Penyuluh Agama Islam Non PNS periode 2017-2019 yang mendaftar kembali, penilaian
meliputi akumulasi nilai tes tulis, wawancara dan nilai evaluasi sesuai Petunjuk Tekhnis dari
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur.

Probolinggo, 28 Oktober, 2019

e.
la

'
T0s0, $.Ag. 8M.PM,
.19690825199103 1005
Form-1

Probolinggo, 24 Oktober 2019

Hal : Permohonan untuk diangkat menjadi

Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2020-2024.

Kepada:
Yth.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo
Di - PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Na,na .
Tempat/Tanggal Lahir . ········•··············································
Alamat ............. ·······················-···················
Pendidikan Terakhir . ·······················································
No.HP . ·······················································
No. Rekening Bank Jatim (bagi yang memiliki) : ..

Dengao ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diangkat sebagai Calon
Penyuluh Agama Islam Non PNS tahun 2020-2014 di wilayah Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Probolinggo.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP berdomisili di Kabupaten Probolingggo ( 2 lembar );
2. Fotocopy ljazah terakhir yang dilegalisir (2 lembar );
3. Pas Foto ukuran 3x4 wama/hitam putih ( 2 lembar );
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter/puskesmas ( 2 lembar );
5. Surat Keterangan dari MUI Kecamatan ( Bagi pelamar SI umum, SLTA dan yang tidak berijazah
formal) (2 lembar );
6. Surat Keterangan dari pimpinan Majlis Taklim ( 2 lembar );
7. Surat Pemyataan Bermaterai 6000 ( 2 lembar );
8. Surat Pengantar dari KUA Kecamatan (2 Lembar);
9. Surat rekomendasi dari ketua Pokjaluh kabupaten (2 lembar);
10. Daftar Riwayat Hidup (2 lembar)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih,

Hormat saya,

Nama Terang
Form-2

~ KOPMUIKECAMATAN .

SURAT REKOMENDASI

Nomor: ./ ./. ./10/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan : Ketua MUI Kecamaan .Kab. Probo!inggo

Menerangkan dengan sebenamya bahwa nama yang tercantum dibawah berikut adalah benar•
benar pernah mempunyai riwayat/latar belakang pendidikan di pondok pesantren dan aktif di
kegiatan dakwah pada masyarakat, sehingga kami sebagai Ketua MUI
Kecamatan....................memberikan rekomendasi kepada :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Majlis Taklim

untuk mengikuti tes seleksi rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS tahun 2020-2024 di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Probolinggo,........5...................,2019
Ketua MUI
Kecamatan...................

Nama Terang
Form-3
LOGO
KOP MAJLIS TAKLIM
Majkis Taklim

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN PENYULUHAN AGAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan : Ketua Organisasi/Majelis Taklim .
Alamat Rumah
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Tempat/tgl.lahir
Alarnat Ru.mah

Telah melaksanakan kegiatan penyuluhan Agarna Islam secara aktif pada kelompok
pengaj ian/Majelis
Taklim Desa Kecamatan dalam satu
minggu.2kali dan tercatat dua tahun terakhir sampai sekarang masih aktif.

Demikian keterangan inidibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo ,24 Oktober 2019

Ketua Majelis Taklim/Kelompok Pengajian

Nama Terang dan Stempel

Form-4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Agama : Islam
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sampai saat ini tidak berstatus sebagai ASN, TN/POLRI, pensiunan dan bukan sebagai
pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD.
2. Setia kepada Pancasila dan UUD 1945 dan bersedia menjaga persatuan dan kesatuan
Negara Republik Indonesia (NKRI)
3. Bukan pengurus partai politik dan bukan pengurus/ anggota organisasi terlarang.
4. Bersedia menjadi penyuluh dengan perjanjian kontrak kerja yang bertugas memberikan
pembinaan dan penyuluhan kepada masyarakat tanpa membedakan kelompok/organisasi
masyarakat.
5. Sehat jasmani dan rohani
6. Mempunyai kelompok binaan yang nyata sebagaimana surat keterangan dari Ketua Majlis
Taklim dan surat pengantar dari Kepala KUA Kecamatan (sebagaimana terlampir)
7. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

Probolinggo......., Oktober ,2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

...............-...............
Form-5
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO KANTOR
URUSAN AGAMA KECAMATAN .

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Oktober 20 I 9
Nomor : ./ /10/2019

Lampiran :-0•

Hal : Pengantar dan Rekomendasi

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Kernenag Kabupaten Probolinggo
Cq. Kasi Birnas Islam Kankemenag Kabupaten Probolinggo
Di- Probolinggo.

Diberitahukan dengan hormat, terkait dengan rekrutmen Penyuluh Agama Islam

Non PNS tahun 2020-2024, setelah melalui pemeriksaan dan penclitian berkas, maka
kami merekomendasikan nama-nama calon peserta yang dipandang layak dan mempunyai
kompetensi di bidang penyuluhan agama dengan surat keterangan ketua Majlis Taklim
terlampir di kecamatan sebagai berikut :

No. Narna Tempat Tgl. Lahir Alamat Pendidikan

1. Suharto, S.HI Prob, 17-10-1981 Besuk Prob. SI Syari'ah

2. Moh. Saifullah, MA Prob, 18-11-1982 Besuk Prob. SI Tafsir Had its

3 ------------- .....• --.• ------------

Demikian rekomendasi ini, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Kepala

Nama dan Stempel

NIP .
 KELOMPOK KERA PENYULUH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO
JI.KH. Hasan Genggong 235, Telepon (Fax) 0335-421232
email :bimaskabprobolinggo@gmail.com
PROBOLINGGO 67215

SURAT REKOMENDASI POKJALUH KABUPATEN PROBOLINGGO

Nomor: /Kk.13.8./Pokjaluh/10/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUHARTO, S.HI, M.Pd.I

NIP : 198110172009011015
Pangkat / Golongan : Penata/ III.c
Jabatan : Ketua PokjaJuh Kabupaten Probolinggo
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Aam
lat
Majlis Taklim

untuk mengikuti tes seleksi rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS tahun 2020-2024 di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Probolinggo, , ,2019
Ketua Pokjaluh
Kabupaten Probolinggo

SUHARTO. S.HL M.Pd.l

NIP.198110172009011015
Form-7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. DATA PRIBADI
1 Nama
2 Jenis Kelamin
,..,,
Tanggal Lahir ,Tempat
4 Kewarganegaraan
5 Status Pernikahan

6 Berat Badan .Tin gi

7 Agama
8 Hp.No
9 Email
10 Alamat

B. DATA KELUARGA
1 Ayah
2 lbu
3 Istri
4 Anak

C. PENDIDIKAN
(1) Formal
No Perguruan Tinggi/Nama Sekolah Tahun Lulus
- -
I
2
3
4
5
(2) Non Formal
No
- . - •
Perguruan Tingg/iN ama Sekolah . Tahun Lulus
·-
I

2
3
4
5

D. PENGALAMAN KERJA/PENGALAMAN ORGANISASI

No 4-
Organisas i/Uraian Pekerjaan Jabatan Tahun
I

2
3
4
5

Ttd
( )