KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MAGELANG
Jl. Kyai Abdan No. 4 Telp. (0293) 3148996 Kode Pos 56192 Tegalrejo Magelang
Email : man.tegalrejo@gmail.com Situs web : www.man2magelang.sch.id

Nomor : /Ma.11.08.02/KP.02.3/04/2021 Magelang, 24 Agustus 2021

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Rekomendasi
Pembelajaran Tatap Muka

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Magelang
di Magelang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. H. Muslih, M.Pd
NIP : 196601031993031004
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MAN 2 Magelang
Alamat : Perum Madureso Indah, RT 01 RW 07, Kel Madureso
Temanggung
dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk melakukan kegiatan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM). Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Rekapitulasi pemberian izin orangtua/wali siswa dengan perincian sebagai berikut
a. Jumlah siswa : 897 siswa
b. Jumlah siswa yang dizinkan PTM : 893 siswa
c. Jumlah siswa yang tidak dizinkan PTM : 4 Siswa
2. Surat Pernyataan Kesanggupan mematuhi 7 (tujuh) prinsip dasar persiapan menuju
tatanan kenormalan baru, (terlampir)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terimakasih.
Kepala

Drs. H. Muslih, M.Pd

NIP. 196601031993031004

KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

 KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MAGELANG
Jl. Kyai Abdan No. 4 Telp. (0293) 3148996 Kode Pos 56192 Tegalrejo Magelang
Email : man.tegalrejo@gmail.com Situs web : www.man2magelang.sch.id

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. H. Muslih, M.Pd
NIP : 196601031993031004
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MAN 2 Magelang
Alamat : Perum Madureso Indah, RT 01 RW 07, Kel Madureso
Temanggung
Dengan ini menyatakan SANGGUP mematuhi 7 (tujuh) Prinsip Dasar Menuju Tatanan
Kenormalan Baru sebagaimana diatur dalam Instruksi Bupati Nomor 7 dan 8 Tahun 2021
tentang Pedoman Persiapan Menuju Tatanan Kenormalan Baru Produktif dan Aman Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) di Kabupaten Magelang beserta aturan pelaksanaannya. Tujuh
Prinsip Dasar Menuju Tatanan Kenormalan Baru itu adalah:
1. Pengecekan suhu tubuh;
2. Penggunaan masker;
3. Cuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer;
4. Disinfektasi secara berkala;
5. Penerapan jaga jarak minimal 1 (satu) meter;
6. Menghindari kerumunan; dan
7. Disiplin mematuhi protokol kesehatan.
Dalam hal saya tidak mematuhi 7 (tujuh) Prinsip Dasar Menuju Tatanan Kenormalan Baru
tersebut, dapat dilakukan tindakan oleh Gugus Tugas Kabupaten Magelang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kepala

Drs. H. Muslih, M.Pd

NIP. 196601031993031004