FORM DATA MASJID

DATA UMUM

Nama Masjid :
Jenis Tipologi : Masjid Agung
Masjid Besar
Masjid Jami
Masjid Bersejarah
Masjid di tempat Publik
No. Telp/HP :
Email :
Website :
No. Badan Hukum :
Tahun Berdiri :

LOKASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Alamat Lengkap :
Titik Koordinat : Longitude .................................................. Latitude ................................................................

INFORMASI KAPASITAS

Luas Tanah : m2
Luas Bangunan : m2
Status Tanah : Wakaf
SHM
Girik
BMN
Sewa/ Kontrak
Hibah
No. AIW :
No. Sertifikat Wakaf :
Daya Tampung Maksimal :

PERPUSTAKAAN MASJID

Luas Perpustakaan : m2
Jumlah Pengurus :
Kondisi Perpustakaan : Baik
Kurang Baik
Rusak
Jenis Buku : Kitab Suci ( Al-Quran & Al-Hadist) : Eksemplar
Buku Agama : Eksemplar
Pengetahuan Umum : Eksemplar
Bacaan Anak : Eksemplar

KALIBRASI ARAH KIBLAT

Azimut Arah Kiblat :

Tanggal Kalibrasi :
Foto Sertifikat :
SDM MASJID

Jumlah Pengurus : Orang Nama Khatib 5 :

Nama Ketua : Nama Khatib 6 :
Nama Khatib 7 :
Jumlah Imam : Orang
Nama Imam 1 : Jumlah Muazin : Orang
Nama Imam 2 : Nama Muazin 1 :
Nama Imam 3 : Nama Muazin 2 :
Nama Imam 4 : Nama Muazin 3 :
Nama Imam 5 : Nama Muazin 4 :
Nama Imam 6 : Nama Muazin 5 :
Nama Imam 7 : Nama Muazin 6 :
Nama Muazin 7 :
Jumlah Khatib : Orang
Nama Khatib 1 : Jumlah Remaja Masjid : Orang
Nama Khatib 2 : Nama Ketua :
Nama Khatib 3 : Jumlah Jamaah masjid : 5 - 100
Nama Khatib 4 : 100 - 150
: 150 - 200
> 200

FASILITAS UMUM FASILITAS DISABILITAS

 Sarana Ibadah  Toilet Khusus Disabilitas

 Tempat Wudhu  Tempat Wudhu Disabilitas

 Kamar Mandi/WC  Jalur Kursi Roda

 Pembangkit Listrik/Genset  Fasilitas Kursi Roda

 Sound System dan Multimedia  Sarana Lift Disabilitas

 Penyejuk Udara/AC  Buku Bacaan Braile

 Kantor Sekretariat  Jalur Khusus Tuna Netra

 Perpustakaan  Papan Informasi Sarana Disabilitas

 Koperasi  Monitor Informasi

 Poliklinik  Kursi Shalat Lansia

 Mobil Ambulance
KEGIATAN
 Perlengkapan Pengurusan Jenazah

 Aula Serba Guna

 Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
 Toko
 Menyelenggarakan Sholat Jumat
 Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
 Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
 Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
 Menyelenggarakan Dakwah Islam/Tabliq Akbar
 Gudang
 Menyelenggarakan Pengajian Rutin
 Taman
 Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi (koperasi
 Parkir masjid)

 Internet Akses  Menyelenggarakan kegiatan pendidikan (TPA,

Madrasah, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat)
 Penginapan/Hotel
 Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
 Perkantoran
 Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
 Situs Bersejarah
 Melaksanakan Bimbingan Mualaf
 Museum Masjid
 Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji

FASILITAS RAMAH ANAK

 Fasilitas Toilet Anak

 Ruang Laktasi
  Tempat Penyimpanan ASI

 Tempat Bermain Anak

 Pojok Baca Anak

 Buku Bacaan Anak

 Peralatan Permainan Edukatif

 Ruang Belajar Anak

 Kawasan Bebas Asap Rokok

FOTO MASJID

Foto Masjid :

KETERANGAN LAIN

Kondisi : Baik
Kurang Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Faham Keagamaan : Sunni
Syiah
Ahmadiyah
Gafatar
Afiliasi Organisasi : Nahdlatul Ulama (UN)
Muhammadiyah
Persatuan Islam Persis
Nahdlatul Wathan
Al washliyah
Al Ittihadiyah
Al Irsyad Al Islamiyyah
Mathlaul Anwar
Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)
Persatuan Tarbiyah Islamiyah (Perti)
LDII
HTI
FPI

Mengetahui Bangkalan, ..................................................

Kepala KUA......................................... Ketua Takmir Masjid............................

............................................................... ...............................................................

Keterangan : 1. Centang Pilihan Yang Ada (ν)

2. Sertakan Foto Pada Tempat yang Disediakan (atau dapat dijadikan sebagai lampiran pada form ini)
3. Isian Data Sebagai Persyaratan Tambahan untuk Memudahkan Pengisian pada Aplikasi SIMAS
4. Keseluruhan Berkas diserahkan ke Seksi Bimas Islam Kankemenag Kab. Bangkalan