BERITA ACARA WAKAF

Pada hari ini, Minggu tanggal Satu Bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh bertempat di RT.001
RW. 001 Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja Kabupaten Banyumas, saya bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : YETI SURYATI/KUSINO

Umur : Bandung, 04-04-1958
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No KTP : 3302124404580001
Alamat : Kedungwringin RT. 001 /001 Kec. Patikraja Kab. Banyumas

Telah berikrar untuk mewakafkan sebagian tanah kepada Yayasan Tri Margolayu untuk
kemaslahatan yayasan Tri margolayu Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja berupa :

Tanah darat blok 014 RT 004 RW 003 Desa Kedungwringin Kec. Patikraja an. H. Kusino
Luas Tanah : 259 M2
Lokasi : Kedungwringin RT 04 RW 03 Kec. Patikraja

Sebidang tanah tersebut diatas saya wakafkan dengan ikhlas dan sadar tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan tidak boleh di perjual belikan kepada pihak manapun sampai jangka waktu
selama-lamanya dan apabila di kemudian hari ada ahli waris dan atau bukan ahli waris yang
berupaya untuk menuntut atau menggugat haknya, maka dengan dalih apaun tidak dapat
mengalihkannya kepemilikannya kepada siapapun kecuali hanya untuk yayasan Tri Margolayu.
Demikian berita acara ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagai bukti yang syah atas
penyerahan tanah wakaf kepada yayasan tri margolayu semoga kedepan dapat bermanfaat dan
mendapatkan barokah dari Alloh SWT. Amin.

Yang mewakafkan Yang menerima Wakaf

YETI SURYATI/KUSINO ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa Kedungwringin

PARMINAH
Saksi – saksi

Yeni Kusumawati Kusuma Agus Subekti Dewi Meilansari Kurniati Ahmad Khumasi Usman Arifin
Anak Anak Anak Sekdes Kadus

Gambar peta :