KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA TASIKMALAYA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIPEDES
JL.CENDRAMERTA NO 2 BRP KECAMATAN CIPEDES KOTA TASIKMALAYA Telp. (0265) 3413404
Email: kuacipedeskotatasik@yahoo.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : ......../Kua.10.23.04 / PW.01 / / 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
cq. Kasi Bimas Islam Kemanag Kota Tasikmalaya
Di
Kota Tasikmalaya

No Isi Surat / Barang Banyaknya Keterangan

1. Berita Acara Kerusakan Buku Kutipan Akta 2 Buku Dikirim dengan hormat
Nikah ( NA ) Sebanyak 1 (satu) Pasang yaitu untuk menjadikan
1. Seri/Porporasi KR-033-2812 periksa.
Diganti dengan seri KR – 033-2813

Cipedes, 08 Oktober 2019

Kepala,

Drs. H. Abdul Wahab

NIP. 19660826 199303 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA TASIKMALAYA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIPEDES
JL.CENDRAMERTA NO 2 BRP KECAMATAN CIPEDES KOTA TASIKMALAYA Telp. (0265) 3413404
Email: kuacipedeskotatasik@yahoo.com

BERITA ACARA
Nomor : ……./Kua.10.23.04./ PW.01 /……/ 2019

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh satu April tahun dua ribu empat Sembilan Belas, kami :

Pihak ke I Nama :
NIP. :
Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Cipedes Kota Tasikmalaya

Pihak ke II Nama :
NIP. :
Jabatan : Kepala Seksi Bimas Islam
pada Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya

Bahwa pada tanggal 15 November 2013 Pihak I menerima Buku Kutipan Akta Nikah (Model
NA) dari Pihak II Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya sebanyak 300 Pasang No.seri
AG.0692151-0692450, sesuai berita acara serah terima blangko tanggal 15 November 2013.
Bahwa pihak I telah melakukan pengecekan Blangko yang diterima, dan ditemukan kerusakan 4
pasang model NA disebabkan SALAH CETAK/PRINT dengan Nomor Seri/Porporasi AG 0692156,
AG 0692181, AG 0692302, dan AG 0692327

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya

Cipedes, 21 April 2014

Pihak II Pihak I

--------------------------------------- Drs. H. Abdul Wahab

NIP : ------------------------------- NIP. 19660826 199303 1 001