KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN SUKABUMI

Jalan Pelabuan Km. 6 No. 302 Lembursitu Telp. (0266) 216461 - 222760 Lembursitu
Sukabumi 4 3 1 9 5



BERITA ACARA

Pada hari ini, Tanggal bulan tahun Pukul Wib.
Kepala Seksi Urusan Agama Islam, berdasarkan Peraturan Menteri Agama RI Nomor 11 Tahun
2007, Instruksi Menteri Agama RI Nomor : DJ.II/HK.00/ 074 /2008 dan berdasarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas Nomor : Kd.10.02/1/PW.01/ 4133 / 2011 telah datang di Kantor Urusan Agama
Kecamatan ............................
Untuk memeriksa penyelenggaraan administrasi NTCR dengan hasil sebagai berikut :

I. Pembukuan Material Teknis Administrasi NTCR mulai :
No Model Penerimaan Pengeluaran Sisa Satuan
1. N Lembar
2. NB Lembar
3. NA Stell
Nomor Seri Nomor Seri Nomor Seri





Jumlah penerimaan dan pengeluaran Iormulir NTCR yang terdapat dalam buku stok setelah
dihitung dan dicocokan ternyata : Cocok / Selisih *
Penjelasan : --

II. Pengisian Blanko Administrasi
A. Model NB (DaItar Pemeriksaan Nikah)
1. Nomor PendaItaran Nikah :
2. Nomor Akta Nikah :
3. Penulisan :
4. Tanda tangan PPN/Penghulu dll :
5. Surat keterangan N1 s.d N7 /lampiran :
6. Kolom kosong :
7. Pengisian halaman 4 :
8. Pembundelan/penjilidan :

B. Model N (Akta Nikah)
1. Pengisian sampul muka :
2. Nomor Folio :
3. Nomor Akta Nikah :
4. Tanda tangan PPN dll :
5. Penulisan :
6. Kolom kosong :
7. Ruang catatan lain-lain :
8. Model N lembar kedua :

C. Model T (PendaItaran Cerai Talak) : tidak ada pendaItaran
D. Model C (PendaItaran Cerai Gugat) : tidak ada pendaItaran
E. Model R (PendaItaran Rujuk) : tidak ada pendaItaran
III. Pencatatan NTCR dan Bedolan
1. Jumlah Nikah :
2. Jumlah Biaya Nikah : Rp.
3. Jumlah Nikah diluar Balai Nikah :
4. Persentase :

IV. Lain-lain
1. Papan Nama Kantor :
2. Papan Pengumuman Nikah :
3. Papan TariI Biaya Nikah :
4. Papan Statistik :
5. Papan Data Keagamaan :
6. Buku Ekspedisi Pengeluaran NA-NR :
7. Program Kerja, Rincian Tugas,
Jadwal Kegiatan :
8. Tempat penyimpanan arsip :
9. Cara penyimpanan arsip :
10. Disiplin Kerja :
11. Keadaan Iisik kantor :
12. K-3 kantor :
13. Data Potensi :
a. Kepala KUA : orang
b. Penghulu : - Pertama : orang
- Muda : orang
- Madya : orang
c. StaI/Pelaksana : orang
d. Pembantu PPN : orang
e. Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan
I. Jumlah Penduduk Muslim : orang
g. Jumlah Penduduk Seluruhnya : orang

V. Peringatan
Pada saat pemeriksaan ditemui hal-hal yang perlu perhatian :





Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk disampaikan
kepada :
- Lembar 1 : Kepala Bidang Urais Kanwil Kementerian Agama Propinsi Jawa Barat
- Lembar 2 : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
- Lembar 3 : Kantor Urusan Agama Kecamatan yang diperiksa

Sukabumi,

Kepala KUA yang diperiksa Kepala Seksi Urusan Agama Islam





Mad Yusup, S.Ag Maman Hidayat, S.Ag
NIP. 19601103 198503 1 003 NIP. 19751208 200003 1 003