KEMENTERIAN AGAMA R.I.

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan Frans Seda, Oebobo, Kota Kupang
Telepon: (0380) 8553995, Fax: (0380) 8553929

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK NIKAH-RUJUK (PNBP-NR)
DI LINGKUNGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

I. Profil KUA
Kankemenag Kab/Kota : ..............................................................................................................................
Nama KUA : ..............................................................................................................................
Tipologi KUA : ..............................................................................................................................
Nama Kepala KUA : ..............................................................................................................................
Nomor HP : ..............................................................................................................................
e-mail : ..............................................................................................................................
Alamat Kantor : ..............................................................................................................................
Nomor Tlp/Fax : ..............................................................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................................................

II. Penerapan Regulasi Pelaksanaan PNBP NR

SARAN TERKAIT PERTANYAAN

NO URAIAN YA TIDAK
(WAJIB DIISI)

1. Apakah Saudara tahu dan

mengerti Peraturan Pemerintah
No. 19 Tahun 2015?

2. Apakah Saudara tahu dan

mengerti PMA No. 12 Tahun
2016?

3. Apakah Saudara tahu dan

mengerti PMA No. 37 Tahun
2016?

4. Apakah Saudara tahu dan

mengerti Keputusan Direktur
Jenderal Bimbingan Masyarakat
Islam Nomor Dj.III/600 Tahun
2016?

5. Apakah Saudara tahu dan

mengerti PMK No.11/PMK.02/
2018?

1
 SARAN TERKAIT PERTANYAAN
NO URAIAN YA TIDAK
(WAJIB DIISI)

6. Apakah ada kendala dalam

penerapan PMA No. 12 Tahun
2016 dan PMA No. 37 Tahun
2016? (jika ya, tuliskan pada
kolom keterangan)

7. Apakah ada kendala dalam

penerapan Juklak Pelaksanaan
PNBP NR? (jika ya, tuliskan
kendalanya pada kolom
keterangan)

8. Apakah ada petugas yang

menyusun target dan pagu PNBP
NR di satker Saudara? (jika tidak,
tuliskan alasannya pada kolom
keterangan).

9. Apakah Satker di wilayah

Saudara selalu melaporkan data
peristiwa nikah-rujuk setiap
bulan? (jika tidak, tuliskan
alasannya pada kolom
keterangan).

10. Apakah menurut Saudara calon

pengantin dapat menyetorkan
biaya PNBP NR melalui ATM?
(jika tidak, tuliskan alasannya
pada kolom keterangan).

11. Apakah tindakan Saudara jika

ada calon pengantin yang
terlanjur menyetorkan biaya
PNBP NR melalui ATM? (tuliskan
jawaban Saudara pada kolom
keterangan).

12. Apakah ada catin yang meminta

pengembalian dana PNBP NR?
(jika ya, sebutkan besaran dan
alasannya pada kolom
keterangan)

13. Apakah langkah yang Saudara

lakukan jika ada catin atau pihak
lain yang mengajukan
pengembalian dana PNBP NR
(tuliskan penjelasan Saudara
pada kolom keterangan).
2
III. Data Peristiwa Nikah-Rujuk

Nikah/Rujuk PNBP NR Total

No Tahun Bulan
(Rp.0,00)* (Rp.600.000,00) * Keseluruhan*
1. 2020 Januari-Desember

2. 2021 Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah

Catt:
1. *jumlah peristiwa nikah/rujuk (jumlah N)
2. Lampirkan rekapan data peristiwa nikah/rujuk

IV. Catin Yang Dilakukan Bimbingan Perkawinan

CATIN LAKI- CATIN

NO BULAN JUMLAH
LAKI PEREMPUAN
1. JANUARI
2. FEBRUARI
3. MARET
4. APRIL
5. MEI
6. JUNI
7. JULI
3
 8. AGUSTUS
9. SEPTEMBER
10. OKTOBER
11. NOPEMBER
12. DESEMBER
JUMLAH

V. Mekanisme Bimbingan

NO SUBTANSI YA TDK KETERANGAN

Apakah di KUA Saudara melakukan
1. Bimbingan Perkawinan ..? Jika ya,
sudah berapa kali?
Berapa materi/pelajaran yang telah
2.
Saudara sampaikan ...?
Apakah Saudara menggunakan modul
yang telah ditentukan dalam
3.
pelaksanaan Bimwin (modul/buku
dari Ditjen Bimas Islam) ..?
4. Jika tidak, modul/buku apa yang
Saudara gunakan ....?
Siapa fasilitator yang melakukan
5.
bimbingan perkawinan tersebut ...?
Apakah fasilitator tersebut telah
mengikuti Bimtek Fasilitator yang di
6.
selenggarakan oleh Ditjen Bimas
Islam ...?
Apakah di KUA Saudara terdapat BP-4
7. atau Lembaga /Organisasi yang
Melakukan Bimbingan Perkawinan ...?

Jika ada sebutkan

Jika ada BP-4, apakah keberadaannya

8.
aktif .....?

Apakah pada KUA Saudara membuka

9.
Layanan Konsultasi Keluarga ....?

Apakah ada masyarakat yang

10.
melakukan Konsultasi ...?

Jadi, apakah keberadaan Lembaga

11.
Konsultasi Keluarga di Perlukan ...?

4
VI. Nama Fasilitator Bimbingan Perkawinan

No Nama Jabatan

VII. Penyetoran Dana PNBP NR

Rekening
Total
No Tahun Bulan SIMPONI* Bendahara
Keseluruhan*
Penerimaan*
1. 2020 Januari-Desember

2. 2021 Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah

5
 Catt:
*jumlah peristiwa nikah/rujuk (jumlah N)

VIII. Dana PNBP NR yang Menggunakan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No Tahun Bulan Jumlah*

1. 2019 Januari-Desember

2. 2020 Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah
Catt: *jumlah peristiwa nikah/rujuk (jumlah N)

IX. Pengelolaan PNBP NR

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah kebutuhan penggunaan

6
NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

PNBP NR sesuai dengan batas

maksimum pencairan yang
diterbitkan oleh Kementerian
Keuangan? (jika tidak, tuliskan
besarnya kebutuhan pada
kolom keterangan)

2. Apakah ada kendala dalam

proses pencairan PNBP NR?
(jika ya, tuliskan kendalanya
pada kolom keterangan)

3. Apakah besaran transpor dan

honor penghulu sudah sesuai
dengan PMA dan Juklak PNBP
NR? (jika tidak, tuliskan
alasannya pada kolom
keterangan)

4. Apakah ada kendala dan

keluhan masyarakat terhadap
tarif baru PNBP NR sebesar
Rp.600.000,-? (jika ya, tuliskan
kendalanya pada kolom
keterangan)

5. Apakah ada honor dan transpor

penghulu yang belum
dibayarkan pada tahun 2019?
(jika ya, tuliskan besarannya
pada kolom keterangan dan
lampirkan dokumen
pendukung)

6. Apakah menurut Saudara

pengelolaan PNBP NR secara
terpusat efektif? (jika tidak, tulis
alasannya pada kolom
keterangan)

7. Apakah masih ada PPN yang

memungut biaya nikah rujuk di
luar ketentuan PP 19 Tahun
2015? (jika ada, sebutkan
alasannya di kolom keterangan)

8. Apakah Saudara mengalami

kesulitan dengan pencairan
PNBP NR secara terpusat? (jika
ya, sebutkan kendalanya pada
7
 NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

kolom keterangan)

9. Sebutkan kode akun yang

digunakan untuk PNBP NR?
(tuliskan jawaban Saudara pada
kolom keterangan)

10. Sebutkan kode satker yang

digunakan untuk PNBP NR?
(tuliskan jawaban Saudara pada
kolom keterangan)

X. KRITIK DAN SARAN

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

1. .................................................. .......................................... .........................................

2. .................................................. .......................................... .........................................

..................., ...............................2021
Mengetahui,

....................................................
NIP.