KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI SERUT
Alamat : JL. ENGGANO KEL. PASAR BENGKULU

SURAT TUGAS
Nomor : B-360/Kua.07.4.6/PW.01/11/2021

Menimbang : 1. Bahwa peristiwa nikah dan rujuk memerlukan pengawasan

dan pencatatan yang dilakukan oleh Penghulu Kantor
Urusan Agama Kecamatan.
2. Bahwa namanya yang tersebut dibawah ini telah memenuhi
persyaratan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Dasar : 1. Surat permohonan pelayanan nikah diluar kantor, calon
pengantin a.n FADILA ROYENDRA / ECI PUSPITA SARI,
menikah pada tanggal 06 November 2021

Memberi Tugas

Kepada : ...
No Nama Petugas NIP Petugas Jabatan
1 M. SURURI, S.Th.I., 198506102009121007 Penghulu Madya
M.H.I

Untuk melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada :

Hari/Tanggal Pukul Tempat Ijab Qobul Nama Catin No. Akta

Sabtu, 06 10:00 JL KALIMANTAN FADILA 0161/003/XI/2021
November NO 58 RT 004 ROYENDRA /
2021 RW 001 ECI PUSPITA
SARI

SUNGAI SERUT, 02 November 2021

Kepala

SYAHMUL BASIL, S.Ag., MH

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUNGAI SERUT
Alamat : JL. ENGGANO KEL. PASAR BENGKULU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini,

... Nama : SYAHMUL BASIL, S.Ag., MH

NIP : 196811172005011004
Pangkat :
Jabatan : Kepala KUA Kec. SUNGAI SERUT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa namanya tercantum dalam surat tugas

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan, Nomor :
Nomor : B-360/Kua.07.4.6/PW.01/11/2021 tanggal 02 November 2021 telah
melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada tanggal 06 November
2021.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menangung kerugian tersebut.

SUNGAI SERUT, 02 November 2021

Kepala

SYAHMUL BASIL, S.Ag., MH

Hal Permohonan Pelayanan Nikah
Di Luar Kantor / Luar Jam Kerja

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan SUNGAI SERUT
Kabupaten BENGKULU

Assalamualaikum.wr.wb

Sehubungan dengan rencana akad nikah antara:

FADILA ROYENDRA dengan ECI PUSPITA SARI, saya :

Nama : ECI PUSPITA SARI

Alamat : JL KALIMANTAN NO 58 RT 04 RW 01 KEL KAMPUNG KELAWI KEC SUNGAI
SERUT
Selaku : Pemohon

Mengajukan permohonan pelayanan nikah diluar kantor pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 06 November 2021

Jam : 10:00
Tempat : JL KALIMANTAN NO 58 RT 004 RW 001

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum.wr.wb

SUNGAI SERUT, 02 November 2021

Pemohon

ECI PUSPITA SARI