Model : R 1

KANTOR DESA : TENGKI

KECAMATAN : BREBES

KABUPATEN : BREBES

SURAT KETERANGAN UNTUK RUJUK

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : KASIRON -------------
2. Bin : Warju
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 12 September 1971
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Tempat Tinggal : Desa Kaliwlingi RT. 03/05 Brebes

Akan merujuk :

II.
1. Nama lengkap dan alias : TASRIYAH -------------
2. Bin : Rasadi
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 28 Maret 1977
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Tempat Tinggal : Desa Tengki RT. 02/03 Brebes

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Brebes, 18 Januari 2017

Kepala Desa Tengki

AHMAD SARIPIN