Model : RB

DAFTAR PEMERIKSAAN RUJUK

Nomor : 001/05/2017

Nomor Buku Pencatatan Rujuk : 001/01/I/2017

Pada hari ini Rabu tanggal 18 Bulan Januari Tahun 2017 telah dilakukan Pemeriksaan Rujuk
sebagai berikut :

I. Hari, tanggal, bulan : Rabu, 18 Januari 2017 M

Dan tahun Rujuk diikrarkan : 19 Rabiul Tsani 1438 H
( Hijriah dan Masehi )

II. YANG MERUJUK

1. Nama lengkap dan alias : KASIRON -------------
2. Bin : Warju
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 12 September 1971
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Nelayan
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Tempat Tinggal : Desa Kaliwlingi RT. 03/05 brebes

III. YANG DIRUJUK

1. Nama lengkap dan alias : TASRIYAH -------------
2. Bin : Rasadi
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 28 Maret 1977
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Pendidikan terakhir : SD
8. Tempat Tinggal : Desa Tengki RT. 03/05 brebes

IV. PENETAPAN CERAI TALAK SEBELUMNYA

1. Pengadilan Agama yang menetapkan : PA BREBES
2. Nomor dan tanggal akta cerai talak : 4444/AC/2016/PA.Bbs
Tanggal 07 Desember 2016

V. PEMBANTU PPN YANG MEMERIKSA RUJUK

1. Nama : Abdul Munawir
2. Tempat Tinggal : Desa Tengki

VI. PENCATATAN NIKAH SEBELUMNYA

1. Tempat KUA Kecamatan : KUA Kec. Brebes
2. Tanggal dan nomor surat : 10 Desember 1994
1188/026/XII/1994
 VII. PPN YANG MENCATAT RUJUK
1. Nama : Drs. H. Sodikin
2. Jabatan : PPN

VIII. SAKSI
SAKSI I SAKSI II
1. Nama : Abdul Munawir A. Fatkhulloh
2. Umur : 34 Tahun 45 Tahun
3. Warganegara : Indonesia Indonesia
4. Agama : Islam Islam
5. Pekerjaan : P3N PNS
6. Tempat tinggal : Tengki Klampok

IX. Jika pencatatan ini berdasarkan keputusan Pengadilan , sebutkan :

1. Pengadilan yang memutuskan : .........................................................
2. Nomor dan tanggal putusan : .........................................................

Tanda Tangan

1. Yang 2. Yang 3. Saksi I 4. Saksi II PPN

merujuk dirujuk

Dicatat dalam Buku Pencatatn Rujuk Nomor : 001/01/I/2017 Tanggal 18 Januari 2017.

Diterima tanggal 18 Januari 2017

KUA Kecamatan Brebes

Pegawai Pencatat Nikah,

Drs. H. Sodikin

NIP 196008141993031001