DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

Nomor : 0165/015/I/1972
Akta Nikah Nomor : 689/28/I/KA.150772
Telah dilangsungkan akad Nikah : Sabtu,
I. Pada Hari, tanggal, bulan : 15 Januari 1972
Tahun (Hijriyyah dan Masehi) : 28 Dzulqaidah 1391
Dan Pukul : 09 : 30

II. SUAMI
1. Nama lengkap dan aliasnya : MUSLIH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 01-07-1950
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Tempat Tinggal : Parakan Saat RT. 004 RW. 011, Kel. Cisaranten Endah,
Kecamatan Arcamanik, Kota Bandung.
7. Status sebelum Menikah : Lajang
8. Orang Tua Kandung Ayah : AJO
Ibu : KAMIK
III. ISTRI
1. Nama lengkap dan aliasnya : KACIH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 07-10-1954
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Parakan Saat RT. 004 RW. 011, Kel. Cisaranten Endah,
Kecamatan Arcamanik, Kota Bandung
7. Status sebelum Menikah : Lajang
8. Orang Tua Kandung Ayah : UKAR
Ibu : NASIH

IV. WALI NIKAH

1. Status Wali (Nasab/Hakim) : NASAB
2. Hubungan Wali Sebab : Ayah Kandung
3. Nama lengkap dan aliasnya : UKAR
4. Bin :-
5. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 52 tahun
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Tempat tinggal : Kp.Babakan Cianjur, RT. 005 RW. 008, Desa Sumbersari,
Kecamatan Ciparay, Kabupaten Bandung.
10. V. MAS KAWIN
1. Berupa dan berapa : Alat shalat
2. Pembayaran (Tunai/Hutang) : Tunai
VI. PERJANJIAN PERKAINAN
1. Jika ada sebutkan : Tidak ada
VII. TAKLIK TAKLAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan
Menandatangani taklik taklak (ya/tidak) : Ya
VIII. Jika pencatatan pengadilan berdasarkan
Putusan pengadilan, Sebutkan
a. Pengadilan Memutuskan :-
b. Nomor dan tanggal keputusan :-

Bandung, 15 januari 1972

Dikutip sebagai duplikat Sesuai dengan Akta
Yang mengutip Pegawai Pencatat Nikah
Kecamatan Arcamanik

DRS. AHMAD SAEPULLOH

NIP.195501181996031003