Lampiran 26 PMA No.

2 Tahun
1990
Pasal 31 ayat (1)

DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH Model : DN

Nomor: Kk.01.08.06/PW.01/142/2014

Akta Nikah Nomor : 75/10/XI/2014 Tanggal, 25 November 2014

I. Telah dilangsungkan akad nikah : Senin
Pada hari, tanggal, bulan : -
Tahun (hijri dan masehi) : 25 November 2014
Dan pukul : 10.00 Wib

II. SUAMI
1. Nama Lengkap dan alias : SYARIFUDDIN A. GANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Cot Geulumpang, 08-03-1980
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Meunasah Teungoh
7. Status sebelum nikah : Duda
8. Orang tua kandung: Ayah : A. Gani
Ibu : Jamilah

III. ISTRI
1. Nama Lengkap dan alias : YULIANTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sigli, 04-04-1984
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Meunasah Teungoh
7. Status sebelum nikah : Janda
8. Orang tua kandung: Ayah : M. Ali
Ibu : Nurnida

IV. WALI NIKAH

1. Status wali (nasab/hakim) : Nasab
2. Hubungan Wali/sebab : Ayah Kandung
3. Nama lengkap dan alias : M. Ali
4. Bin : -
5. Tempat dan tanggal lahir : Meunasah Teungoh, 1959
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Tani
9. Tempat tinggal : Meunasah Teungoh

V. MAS KAWIN
a. Berupa apa dan berapa : 4 (empat) mayam
b. Pembayaran (tunai/hutang) : Tunai

VI. TAKLIL TALAK

Sesudah akad nikah suami membaca dan
Manandatangani taklil talak (ya/tidak) : Tidak

VII. Jika pencatatan akad nikah berdasarkan

putusan pengadilan, sebutkan:
a. Pengadilan yang memutuskan : -
b. Nomor dan tanggal keputusan : -

Kembang Tanjong, 28 November 2014

Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan akta
nikahnya
Yang mengutip Pegawai Pencatat Nikah
KUA Kecamatan Kembang Tanjong,
Rusydi, S.Ag
NIP. 19690418 200003 1 002