SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ADE SOLIHIN

NIK : 3211011307100007
Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 13 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ciheulang Rt 002 Rw 007 Desa Cilengkrang
Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : WIWIN CARYATI
NIK : 3211045504750003
Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 14 Maret 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sukajaya Rt 003 Rw 009 Desa Cipasang
Kecamatan Cibugel Kabupaten Sumedang

Adalah benar istri syah saya yang telah saya nikahi secara syah menurut hukum agama serta
syari’ah islam pada tanggal 19 Agustus 2012 di Kp. Cibuntu Desa Cilengkrang Kecamatan
Wado Kabupaten Sumedang dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundangundangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Cilengkrang, 28 September 2020

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
6000

MULYADI

ADE SOLIHIN
Saksi II,

YUYU RAHAYU