SISTIM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

PUSKESOS SAJATI
DESA SUKAWENING KECAMATAN CIWIDEY
Alamat : Jl. Raya Cadasbodas KM 4 Ciwidey Sukawening

SURAT KETERANGAN
Nomor : 066/Sajati-2007/Puskesos/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Puskesos “Sajati” Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INTAN WULANSARI

NIK : 3204394302970005

Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 03-02-1997

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Istri dari :

Nama : RUSMAN

NIK : 3204394302970005

Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 14-08-1995

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Cibitung RT 002 RW 015 Desa Sukawening

Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Bahwa orang tersebut di atas berdasarkan surat keterangan dari RT dan RW,
orangtuanya pada sat ini kondisi ekonominya benar-benar termasuk Keluarga tidak mampu (KS
I) dan termasuk kedalam kategori miskin serta terdaftar di Basis Data Terpadu (BDT) KK dan
KTP terlampir.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Pengobatan ke Rumah Sakit
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.
Sukawening, 7 Oktober 2019
KETUA PUSKESOS

ACENG MUHJIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
JL. CADAS BODAS NO. 1 SUKAWENING CIWIDEY 40973

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 463.4/ /Pem.Des/ X /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey
Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

Nama : INTAN WULANSARI

NIK : 3204394302970005
Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 03-02-1997
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Istri dari :
Nama : RUSMAN
NIK : 3204394302970005
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 14-08-1995
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cibitung RT 002 RW 015 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar warga Desa Sukawening Kecamatan
Ciwidey Kabupaten Bandung, yang menurut Keterangan dari Ketua RW dan RT setempat
adalah termasuk Keluarga yang TIDAK MAMPU karena tidak memiliki penghasilan tetap.
Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PERSALINAN DAN PERAWATAN BAYI
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan
seperlunya.

Reg no : ………………………………….. Sukawening, 7 Oktober2019

Tanggal : ………………………………….. An. KEPALA DESA SUKAWENING
CAMAT CIWIDEY Kasi Pelayanan

………………………………………………. ACEP WILDAN

 SURAT PERNYATAAN MISKIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSMAN

NIK : 3204391210950002

Tempat Tgl.Lahir : Bandung, 14-08-1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Cibitung RT 002 RW 015 Desa Sukawening

Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Bahwa pada saat ini kondisi ekonomi dan sosial saya benar-benar termasuk pada
keluarga tidak mampu ( KS I). Karena tidak mempunyai penghasilan tetap. Dan saya termasuk
keluarga Miskin.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun, dibuat dalam keadaan sehat lahir bathin serta saya berani menanggung
segala resiko hukum apapun apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.

Demikian surat ini dibuat kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di : Sukawening
Tanggal : 7 Oktober 2019
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

RUSMAN

Mengetahui,

Ketua RW 15 CIBITUNG Ketua RT 02 RW 15

…………………………………….. ………………………………………..