SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS RIDWAN NURYANA

NIK : 3204391509860002

Tempat Tgl.Lahir : Bandung, 15-09-1986

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Bojong Jambu RT 002 RW 010 Desa Sukawening

Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Bahwa pada saat ini kondisi ekonomi dan sosial saya benar-benar termasuk pada keluarga
tidak mampu ( KS I). Karena tidak mempunyai penghasilan tetap. Dan saya termasuk keluarga Miskin.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat dalam keadaan sehat lahir bathin serta saya berani menanggung segala resiko hukum
apapun apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.

Demikian surat ini dibuat kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Dibuat di : Sukawening

Tanggal : 8 April 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

AGUS RIDWAN NURYANA

Mengetahui,

Ketua RW 10 BOJONG JAMBU Ketua RT 02 RW 10

…………………………………….. ………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wulan
Alamat : Kp. Sukamenak RT 002 RW 004 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Anak dari :
Nama Ayah : Atom
NIK : 3204390507740007
Nama Ibu : Aan
NIK : 3204394107730366
Alamat : Kp. Sukamenak RT 002 RW 004 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah benar-benar penduduk Kp. Sukamenak RT 002 RW 014 Desa Sukawening
Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung dari lahir.
2. Saat ini data kependudukan saya tidak ada/ tidak tercatat di Desa Sukawening.
3. Saya belum pernah mempunyai atau mengurus Kartu Tanda Penduduk (KTP) sehingga
sekarang saya tidak mempunyai NIK.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat dalam keadaan sehat lahir batin serta saya berani menanggung segala resiko hukum
apapun apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Sukawening

Tanggal : 9 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

WULAN

Mengetahui,

Ketua RW 14 Sukamenak Ketua RT 02 RW 14 Sukamenak

…………………………………….. ………………………………………..