PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
JL. CADAS BODAS NO. 1 SUKAWENING CIWIDEY TLP. 022 85924365 E-MAIL : SKW.DESA@GMAIL.COM

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO SURAT : 474.4/269/PemDes/X/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa SUKAWENING Kecamatan
CIWIDEY Kabupaten BANDUNG , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : TSALISTIANI RACHMAATILLAH

Nomor Induk Kependudukan : 3204394702950004
Nomor Kartu Keluarga : 3204392307190013
Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 07/02/1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma IV/Strata I
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Kawin
Nama Orang Tua : HJ DJENAB, S.PD / H DADAN WILDAN, S.AG
Alamat : PASIRHONJE RT : 1/ RW : 8
Desa : SUKAWENING Kecamatan : CIWIDEY
Kabupaten : BANDUNG Propinsi : JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang

bersangkutan Penduduk Kelurahan SUKAWENING Kecamatan CIWIDEY Kabupaten
BANDUNG dan terdapat perbedaan dalam penulisan Nama Lengkap, di dalam Kartu
Keluarga ( KK)tertulis TSALISTIANI RACHMATILLAH sedangkan di dalam Akta
Kelahiran dan KTP tertulis TSALISTIANI RACHMAATILLAH

== data tersebut adalah orang yang sama ==

Keterangan ini digunakan untuk :

MELENGKAPI PERYARATAN ADMINISTRASI

BPJS

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Oktober 2019
Kepala Desa SUKAWENING

.
NIP : .