PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN ANGATA
DESA LAMOOSO

SURAT KETERANGAN NIKAH

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lamooso Kecamatan Angata

Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan bahwa :

1. Nama : SAMSU (Suami)

Tempat Tgl Lahir : Pondidaha, 27 April 1966

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Lamooso Kec. Angata

Benar-benar telah menikah dengan seorang perempuan :

2. Nama : SRI ASTIN (Istri)

Tempat Tgl Lahir : Lamooso, 30 Maret 1973

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Lamooso Kec. Angata

Adalah benar-benar telah menikah secara islam di Desa Lamooso Kecamatan Angata

Kab. Konawe Selatan Prov. Sulawesi Tenggara pada tanggal 04 Maret 2020 yang dilakukan

oleh pemuka agama/penghulu desa/keluarahan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lamooso, 06 September 2021

Mengetahui
Kepala KUA Kec. Angata Kepala Desa Lamooso
PPN Desa Lamooso

TORIQUDIN,S. Ag S U M I A T I

Saksi-saksi
1. SUBI (……………………………………………)

2. ARMAN (……………………………………………)