SURAT NIKAH ADAT

NOMOR : / PAD – NA / JLD –

Pada hari ini , tanggal bertempat di Rumah Kediaman Desa

Nanga Jelundung, Kecamatan Serawai Kabupaten Sintang. Telah dilaksanakan Nikah Adat Dayak
UUD DANUM sesuai dengan Hukum Adat dayak UUD DANUM dan MELAYU Kabupaten Sintang
Tahun 2004, BAB III, bagian Kesatu, Kewajiban Pria Pasal 7 Ayat 1,2,3, dan 4 antara
Nama
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat :
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu : …………………………………………….
Alamat Orang Tua : ……………………………………………….

Nama : …………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………
Agama : … …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Nama Orang Tua
Ayah : ……………………………………………….
Ibu : …………………………………………….
Alamat Orang Tua : ……………………………………….

Demikian Surat Nikah Adat ini dikeluarkan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Adat UUD DANUM

Desa Nanga Jelundung

A. ALI

Mempelai Pria Mempelai Wanita

………………………. ………………………….

Orang Tua Pihak Laki-laki Orang Tua Pihak Wanita

……………………………….

…………………………….

Saksi Pihak Pria Saksi Pihak Wanita

…………………………. ………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Nanga Jelundung

YOSEP LIONG
LAMPIRAN

I. Pinjan Pongumbang

1)………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………

II. Batu Penanya / Batun Kisok

1) …………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………

III. Batang Adat

1) Batang Adat Ulun

Sisa ………………………………

2) Penyekean Ulun
Sisa ………………………………

3) Pesalin Ulun
Sisa ………………………………

4) Batun Osom Ulun

Sisa ………………………………

Jelundung,
Sekretaris, Ketua,

MINGGUK, S.Pd A. ALI

Mengetahui :
Kepala Desa Nanga Jelundung

YOSEP LIONG