Om Swastiyastu…
Yang bertanda tangan dibawah ini, Parisada Hindu Dharma Indonesia Desa Bangun Rejo Kecamatan Ketapang
Kabupaten Lampung Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Suami
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Istri
Pihak Suami …………………………………… dan Pihak Istri ………………………………………. sepakat
untuk BERCERAI sebagai pasngan Suami Istri dengan alasan tidak ada kecocokan dalam hidup berumah
tangga. Kesepakatan cerai disepakati bersama-sama dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
Putusnya hubungan suami istri (CERAI) berlaku semenjak Surat Keterangan Cerai ini ditanda tangani oleh
pihak Suami dan Pihak Istri serta pihak-pihak yang berkaitan dengan kewenangan dalam surat keterangan
perceraian ini dibuat.
Demikian Surat Keterangan Percraian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Om Shanty, Shanty, Shanty Om…
Bangun Rejo, ……………………………………….
Pihak Laki-laki Pihak Perempuan
(……………………………………. (…………………………………….)
)
(……………………………………. (…………………………………….)
)
Mengetahui,
Kepala Desa Bangun Rejo Ketua Adat Desa Bangun Rejo Parisada Hindu Dharma Indonesia
Desa Bangun Rejo
ROHGIYANTO I WAYAN ADINATA