SURAT PERNYATAAN

Om Swastyastu…
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Suami/Istri *)
Saya selaku pihak Suami/Istri *) benar sepakat untuk bercerai sebagai pasangan Suami/Istri *) yang
bernama …………………………………………………………………………………. dengan alasan
tidak ada kecocokan dalam hidup berumah tangga. Kesepakatan ini sudah disetujui oleh Keluarga
Besar saya, dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan tidak akan
menyalahkan/menuntut Lembaga Parisada/Adat/Pamong Setempat dikemudian hari.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Om Shanty, Shanty, Shanty om…
Pihak Suami/Istri*)

(……………………………………….)
Disetujui :
Saudara kandung/Keluarga Besar :
1. …………………………………………………… ( )

2. …………………………………………………… ( )

3. …………………………………………………… ( )

4. …………………………………………………… ( )

5. …………………………………………………… ( )

6. …………………………………………………… ( )

7. …………………………………………………… ( )

8. …………………………………………………… ( )

9. …………………………………………………… ( )

10. …………………………………………………… ( )
 SURAT PERNYATAAN

Om Swastyastu….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah anak-anak dari Ayah …………………………………..
dan Ibu ……………….……………………………….

Benar kami mengetahui orang tua kami, sepakat untuk bercerai sebagai pasangan Suami Istri dengan
alasan tidak ada kecocokan dalam hidup berumah tangga dan kami selaku anak kandung tidak akan
menuntut / menyalahkan pihak Parisada / Adat / Pamong setempat / Pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaaan dari
pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Om Shanty, Shanty, Shanty Om…

Kami yang menyetujui,

Dari anak-anak Kandung :

1. ………………………… ( )

2. ………………………… ( )

3. ………………………… ( )

4. ………………………… ( )

5. ………………………… ( )

6. ………………………… ( )

7. ………………………… ( )

8. ………………………… ( )