Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUNIRAN
2. Nomor KTP/NIK : 1801141505780006
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bangun Rejo, 15-05-1978
4. Usia : 44 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Dusun Bangun Rejo RT/RW 002/001 Desa Bangun
Rejo Kec.Ketapang Kab.Lam-Sel

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota Partai
Politik “Partai Amanat Nasional”.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangun Rejo, 26 Desember 2022


Yang Membuat Pernyataan

(MUNIRAN)
SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : I MADE ADINATA


2. Nomor KTP/NIK : 1801142011800002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lampung Selatan, 20-11-1980
4. Usia : 42 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Dusun Buana Nirwana RT/RW 005/002 Desa Bangun
Rejo Kec.Ketapang Kab.Lam-Sel

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota Partai
Politik manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangun Rejo, 26 Desember 2022


Yang Membuat Pernyataan

(I MADE ADINATA)

Anda mungkin juga menyukai