1. Nama : MUNIRAN
2. Nomor KTP/NIK : 1801141505780006
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bangun Rejo, 15-05-1978
4. Usia : 44 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Dusun Bangun Rejo RT/RW 002/001 Desa Bangun
Rejo Kec.Ketapang Kab.Lam-Sel
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota Partai
Politik “Partai Amanat Nasional”.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(MUNIRAN)
SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota Partai
Politik manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(I MADE ADINATA)