SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : FINA ANISA

Tempat/Tanggal Lahir : Beurawang/ 06 September 1995
NIK : 1118014609950001
Alamat : Gampong Beurawang Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya
Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Meureudu, 13 November 2018

Yang menyatakan,

FINA ANISA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AINUL MARDHIAH, S.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Mesjid Tuha/ 05 Februari 1989
NIK : 1106124502890002
Alamat : Gampong Meunasah Jurong Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Meurah Dua, 13 November 2018

Yang menyatakan,

AINUL MARDHIAH, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : FIRLIKA
Tempat/Tanggal Lahir : Meureudu/ 06 Maret 1990
NIK : 1118014603900002
Alamat : Gampong Rhieng Blang Kecamatan Meureudu
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Meureudu, 13 November 2018

Yang menyatakan,

FIRLIKA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : REYNALDY
Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Balek/ 09 April 1993
NIK : 1118010904930001
Alamat : Gampong Mns. Balek Kecamatan Meureudu
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Meureudu, 13 November 2018

Yang menyatakan,

REYNALDY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HELMI
Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Teungoh/ 05 Maret 1987
NIK : 1107290503870001
Alamat : Gampong Meunasah Teungoh Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pernah dan atau sedang menjalani kasus hukum baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Meurah Dua, 13 November 2018

Yang menyatakan,

HELMI