SURAT PERNYATAAN LANJUT TINGGAL DI ASRAMA UNTUK

MAHASISWA PUTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Jurusan/Fakultas :
No Telp/hp :
No Kamar :
Gedung :
Nama Orang Tua
a. Ayah/ No.Hp :
b. Ibu/ No.Hp :
Alamat Orang Tua :

menyatakan bahwa saya :

1. Mematuhi segala Peraturan dan Tata Tertib Asrama Mahasiswa Unsyiah.

2. Memahami hak dan kewajiban untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Unsyiah.
3. Berkewajiban untuk menjaga aset inventaris yang terdapat di dalam kamar maupun fasilitas
umum lainnya. Apabila terdapat kerusakan pada aset inventaris, maka saya berkewajiban
mengganti aset yang rusak.
4. Tidak akan mengalihkan/memindahtangankan kamar kepada orang lain.
5. Tidak membawa teman/bukan penghuni asrama untuk menginap di kamar Asrama Unsyiah.
6. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan asrama (pengajian, gotong-royong dan kegiatan asrama
lainnya).
7. Khusus mahasiswa muslim bersedia untuk shalat berjamaah 3 waktu (maghrib,isya dan
shubuh) di Mesjid Baitul Muttaqin Asrama Mahasiswa Unsyiah kecuali ada kegiatan
kampus yang tidak bisa dihindari.
8. Mematuhi batas jam pulang malam pukul 22.00 Wib.
9. Telat pulang malam selama 3x akan di kenakan sanksi dan di keluarkan dari asrama.
10. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan pengeluaran dan
pencabutan haknya sebagai penghuni Asrama Mahasiswa Unsyiah, apabila ternyata terbukti
melanggar Tata Tertib Asrama Mahasiswa Unsyiah.
11. Apabila kedapatan atau ketahuan melakukan tindakan asusila akan di keluarkan dari Asrama
Unsyiah.
12. Pembayaran tempat tinggal akan dilakukan pada pemotongan rekening bidikmisi masing-
masing.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui Banda Aceh, 2019

Orang Tua/wali Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
6000

( ) ( )
NPM.