PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU

(PKWT)
Nomor :001/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

I. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

II. Nama : Efraim Siburian

Tempat & Tgl. Lahir : Tangerang, 11 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 0822 9959 7618
Alamat Terakhir : Perum metland cileungsi blok C3 No 33 Kab Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

1. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. ………………….………..

RS. Dr. SISMADI

2. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

1. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
3. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
4. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
5. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

1. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
3. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

4. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.750.000,- (Dua juta tujuh ratus
lima puluh ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp. 2.750.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.750.000,-
5. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

6. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
8. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
9. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

1. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
a. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
b. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
c. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………

RS. Dr. SISMADI

 e. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
f. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam
kedaan bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
j. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
k. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
l. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
m. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
3. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
4. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

1. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
a. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
c. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
d. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
e. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat
menyebabkan berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
2. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –

RS. Dr. SISMADI

 lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
3. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
4. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
5. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

1. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
2. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
b. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
c. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
d. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
3. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

1. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat

RS. Dr. SISMADI

 untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 10

1. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
2. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
3. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

1. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
2. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
3. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Efraim Siburian

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :002/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

III. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

IV. Nama : Mangihut Parsaulian Pakpahan

Tempat & Tgl. Lahir : Parsorminan I, 04 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 0852 0607 2810
Alamat Terakhir : Huta Sosor RT/RW -/- Kel. Parsorminan I Kec.Pangaribuan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

3. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. …………………………..

RS. Dr. SISMADI

4. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

6. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
8. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
9. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
10. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

10. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………………………………….
12. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

13. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.600.000,- (Dua juta enam ratus
ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp. 2.600.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.600.000,-
14. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

15. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
17. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
18. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12
(dua belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus.
………………………………………………………..........................................................................................

Pasal 6

6. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
n. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
o. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
p. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….

RS. Dr. SISMADI

 q. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………
r. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
s. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
t. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
u. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam
kedaan bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
v. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
w. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
x. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
y. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
z. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
8. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
9. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

2. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
a. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
c. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
d. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
e. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
6. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib

RS. Dr. SISMADI

 menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
7. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
8. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
9. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

4. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
5. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
b. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
c. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
d. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
6. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

4. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
5. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat

RS. Dr. SISMADI

 untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 10

4. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
5. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
6. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

3. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
4. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
6. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Mangihut Parsaulian P

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :003/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

I. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

II. Nama : Hartono

Tempat & Tgl. Lahir : Rante Balla, 17 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 0852 5518 3122
Alamat Terakhir : Kom.Cibubur City Blok C7 No.11 Cikeas, Gunung Putri-Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

5. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. ………………….………..

RS. Dr. SISMADI

6. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

11. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
12. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
13. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
14. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
15. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

19. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
20. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
21. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

22. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta Lima ratus
ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp. 2.500.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.500.000,-
23. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

24. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
25. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
26. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
27. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

11. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
12. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
a. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
b. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
c. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………

RS. Dr. SISMADI

 e. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
f. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam kedaan
bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
j. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
k. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
l. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
m. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
13. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
14. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
15. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

3. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
a. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
c. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
d. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
e. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
10. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –

RS. Dr. SISMADI

 lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
11. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
12. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
13. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

7. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
8. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
b. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
c. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
d. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
9. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

7. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
8. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

RS. Dr. SISMADI

 Pasal 10

7. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
8. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
9. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

5. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
6. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
9. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Hartono

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :004/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

I. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

II. Nama : Yadi Kusnayadi

Tempat & Tgl. Lahir : Kuningan, 28 Februari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 0853 1974 9988
Alamat Terakhir : Desa Kawahmanuk RT 001/001 Kec.Darma Kab.Kuningan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

7. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. ………………….………..

RS. Dr. SISMADI

8. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

16. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
17. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
18. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
19. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
20. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

28. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
29. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
30. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

31. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.264.730,- (Dua Juta Dua Ratus
Enam Puluh Empat Ribu Tujug Ratus Tiga Puluh Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
c. Gaji : Rp. 2.264.730,-
d. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.264.730,-
32. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
b. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

33. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
34. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
35. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
36. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

16. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
17. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
n. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
o. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
p. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
q. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………

RS. Dr. SISMADI

 r. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
s. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
t. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
u. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam kedaan
bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
v. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
w. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
x. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
y. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
z. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
18. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
19. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
20. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

4. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
f. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
g. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
h. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
i. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
j. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
14. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –

RS. Dr. SISMADI

 lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
15. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
16. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
17. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

10. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
11. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
e. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
f. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
g. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
h. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
12. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

10. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
11. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

RS. Dr. SISMADI

 Pasal 10

10. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
11. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
12. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

7. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
8. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
12. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Yadi Kusnayadi

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :005/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

I. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

II. Nama : Sirenia

Tempat & Tgl. Lahir : Nahaya, 09 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 0896 0708 5897
Alamat Terakhir : Dusun Nahaya RT 03 RW 01 Amboyo Selatan Ngabang
Kalimantan Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

9. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. ………………….………..

RS. Dr. SISMADI

10. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

21. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
22. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
23. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
24. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
25. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

37. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
38. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
39. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

40. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.048.000,- (Dua Juta Empat
Puluh Delapan Ribu Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp.2.048.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.048.000,-
41. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

42. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
43. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
44. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
45. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

21. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
22. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
a. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
b. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
c. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………

RS. Dr. SISMADI

 e. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
f. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam kedaan
bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
j. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
k. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
l. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
m. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
23. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
24. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
25. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

5. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
a. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
c. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
d. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
e. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
18. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –

RS. Dr. SISMADI

 lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
19. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
20. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
21. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

13. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
14. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
b. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
c. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
d. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
15. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

13. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
14. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

RS. Dr. SISMADI

 Pasal 10

13. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
14. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
15. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

9. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
10. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
15. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Sirenia

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :006/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

I. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

II. Nama : Nur Rohmi Hasanah

Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp :
Alamat Terakhir :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

11. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan Perawat dan
bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun, sesuai dengan
kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya. ………………….………..

RS. Dr. SISMADI

12. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan serta
tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

26. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
27. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
28. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
29. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
30. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

46. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam
) bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
47. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
48. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun
Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

49. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.500.000,- (Dua juta Lima ratus
ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp. 2.500.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.500.000,-
50. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

51. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
52. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
53. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
54. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

26. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
27. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
a. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
b. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….
c. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………

RS. Dr. SISMADI

 e. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
f. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam kedaan
bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
j. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
k. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
l. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
m. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
28. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
29. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
30. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

6. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
k. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
l. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
m. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
n. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
o. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………
22. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –

RS. Dr. SISMADI

 lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
23. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
24. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
25. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

16. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
17. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
i. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
j. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
k. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
l. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
18. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

16. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
17. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian
melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

RS. Dr. SISMADI

 Pasal 10

16. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
17. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
18. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

11. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
12. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
18. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Nur Rohmi Hasanah

Direktur

RS. Dr. SISMADI

 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
(PKWT)
Nomor :007/DIR/RSDS/X/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Oktober tahun dua ribu Sembilan belas (01-10-2019)
bertempat diwilayah Bogor para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :...................................

III. Nama : dr H Chambali Sp.M

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sah mewakili dari oleh karena itu untuk
dan atas nama Rumah Sakit Dr. Sismadi, berkedudukan di Jl. Raya Narogong Km. 20 Kp.
Rawahingkik Desa Limusnunggal Kecamatan Cileungsi – Bogor Kode Pos : 16820 untuk
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. ……………………………..............................................

IV. Nama : Tio Eva Froditus

Tempat & Tgl. Lahir : Jakarta, 08 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Golongan Darah : -
Pendidikan : D-III Keperawatan
Pemegang NIK : -
Nomor Tlp/Hp : 081808321557
Alamat Terakhir : Jl.Cempaka No 32 RT/RW 02/09 Kel.Jatisampurna
Kec.Jatisampurna Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua. ……………………………………………………………………......................................................

Para pihak selanjutnya dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
(selanjutnya disebut Penjanjian), sebagaimana para pihak dengan ini bertunduk dan patuh
dengan memakai ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 1

1. Pihak pertama telah menyetujui dan menerima Pihak Kedua sebagai mitra kerja untuk
melaksanakan pekerjaan dan tugas di Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai/jabatan
Perawat dan bersedia ditempatkan untuk bekerJa dimana saja dan jabatan apapun,
sesuai dengan kebutuhan atau keperluan Pihak Pertama dan/atau mitra kerjasamanya.
………………….………..

RS. Dr. SISMADI

 2. Pihak Kedua telah menerima untuk menjadi mitra kerja dan melaksanakan pekerjaan
serta tugas dan jabatan sebagaimana tersebut diatas yang dimaksud pada ayat 1 pasal
ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Pasal 2

Pihak pertama atau mitra kerjasamanya mempunyai wewenang untuk membersihkan

pekerjaan atau tugas khusus kepada Pihak Kedua diluar tugas pokoknya seperti ditentukan
pasal 1 perjanjian ini …………………………………………………………………………………………………………………..

Pasal 3

1. Pihak kedua wajib melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagaimana tersebut dalam pasal 1
dan pasal 2 perjanjian ini, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan/atau
ketentuan yang ada pada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya, dimana Pihak Keduaa
ditempatkan. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pihak Kedua, demi produktivitas kerja dan dalam rangka ikut serta menjalankan program
pemerintah terkait keluarga berencana, wajib menunda kehamilan pada tahun pertama
selama kurun kehamilan pada tahun pertama selama kurun waktu hubungan kerja ini
berlangsung ( khusus mitra kerja wanita ). …………………………………………………………………………..
3. Pihak Kedua wajib mentaati setiap diadakan alih tugas dan/atau alih jabatan dimanapun,
pada perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ………………………………………………………
4. Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan Ketenaga Kerjaan yang dibutuhkan baik oleh
Pihak Pertama maupun mitra Kerjasama. …………………………………………………………………………….
5. Pihak Kedua bersedia dan sanggup memberikan kelengkapan dokumen profesi apabila
dibutuhkan oleh Pihak Pertama ataupun mitra kerjasama untuk kepentingan persyaratan
legalitas berdasarkan ketentuan perundang – undangan. ……………………………………………………..

Pasal 4

1. Perjanjian ini diadakan untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan, berlaku terhitung mulai
tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan 01 Oktober 2020, dengan syarat setiap 6 ( enam )
bulan sekali diadakan penilaian dan evaluasi atas kinerja Pihak Kedua oleh Pihak Pertama
atau mitra kerjasama sesuai standard penilaian yang ditentukan Pihak
Pertama…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, apabila atas hasil penilaian
dan evaluasi kinerja sebagaimana tersebut dalam ayat 1 tidak memenuhi standard baku
yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama atau mitra kerjasama. ……………
3. Apabila terjadi pengakhiran sebagaimana tersebut dalam ayat 2 diatas, maka Pihak Pertama
tidak ada kewajiban untuk melakukan tindakan – tindakan termasuk tetapi tidak terbatas
untuk memberi atau membayar uang pesangon, uang penghargaan, uang penggantian hak,
ganti rugi dan lain – lainnya yang disyaratkan oleh peraturan perundang – undangan kepada
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua atas hal tersebut tidak akan menuntut baik pendata maupun

RS. Dr. SISMADI

 Pidana saat ini yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pihak Kedua dengan pekerjaan dan tugas sebagaimana tersebut dalam pasal 1 dan pasal 2
perjanjian ini berhak mendapatkan gaji/upah sebesar Rp. 2.800.000,- (Dua juta Delapan
Ratus Ribu Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Gaji : Rp. 2.800.000,-
b. Tunjangan Jabatan : Rp. …………………………….
Total : Rp. 2.800.000,-
5. Selain gaji sebagaimana tersebut dalam ayat 4 diatas, Pihak Kedua juga mendapat:
a. Tunjangan Hari Raya ( THR ) Keagamaan sesuai dengan ketentuan perusahaan yang
berlaku setiap tahunnya. …………………………………………………………………………………………........

6. Pihak Kedua mendapat fasilitsa jaminan pemeliharaan kesehatan ( tidak dapat diambil
dalam bentuk uang ) bagi diri sendiri sesuai dengan ketentuan Peraturan jaminan
pemeliharaan kesehatan atau peraturan – peraturan lainnya yang berlaku di perusahaan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pihak Pertama akan mengikutsertakan Pihak Kedua ke dalam program Jamsostek yang
terdiri dari jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, dan jaminan hari tua, apabila masa
kerja Pihak Kedua sudah mencapai lebih dari 1 (satu) tahun. ………………………………..................
8. Pihak Kedua apabila tidk masuk kerja dikarenakan sakit, maka Pihak Kedua harus
menunjukan surat keterangan sakit dari dokter yang berwenang dimana Pihak Kedua
ditempatkan oleh Pihak Pertama, atau dari Dokter lain yang mendapat pengesahan dari
Dokter yang berwenang dari Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya. ……………………………….
9. Dan apabila Pihak Kedua tidak masuk kerja dikarenakan ijin, alfa ataupun akit yang tidak
sesuai dengan ketentuan ayat 9 tersebut diatas, maka Pihak Kedua dikenakan sesuai dengan
peraturan maupun ketentuan yang berlaku. ……………………………………………………......................

Pasal 5

Pihak Kedua berhak atas cuti tahuan selama 12 (dua belas) hari kerja dan cuti hamil bagi
pekerja wanita sesuai ketentuan perusahaan, setelah menjalankan pekerjaan selama 12 (dua
belas) bulan secara berturut-turut tidak terputus. ………………………………………………………................

Pasal 6

1. Selama dalam hubungan kerja Pihak Kedua wajib mentaati dan melaksanakan ketentuan
mengenai tata tertib, kedisiplinan dan kewajiban – kewajiban yang dibebankan kepadanya,
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama atau mitra
kerjasamanya. ……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tindakan pelanggan tata tertib dan kedisiplinan dapat diambil terhadap Pihak Kedua, oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut : ………………………………………………………………
a. Melakukan penipuan, pencurian, atau penggelapan barang dan atau uang milik
pengusaha atau milik temen sekerja atau milik teman pengusaha. ………………………………..
b. Memberikan keterangan palsu atau dipalsukan sehingga merugikan pengusaha atau
kepentingan Negara. ……………………………………………………………………………………………………….

RS. Dr. SISMADI

 c. Mabuk, minum – minuman keras yang memabukan, memakai dan atau mengedarkan
narkotika, psikotropika dan zat aditif lainnya dilingkungan kerja. ………..………………………….
d. Melakukan perbuatan asusila atau perjudian dilingkungan kerja. ……………………………………
e. Menyerang, menganiaya, mengancam atau mengintimidasi teman sekerja atau
pengusaha dilingkungan kerja. ………………………………………………………………………………………..
f. Membujuk teman sekerja atau pengusaha untuk melakukan perbuatan yang
bertentangan peraturan perundangan – undangan. ………………………………………………………..
g. Dengan ceroboh atau sengaja merusak, atau dalam membiarkan dalam keadaan bahaya
barang milik perusahaan yang menimbulkan kerugian bagi perusahaan. ……………………….
h. Dengan ceroboh atau sengaja membiarkan teman sekerja atau pengusaha dalam kedaan
bahaya ditempat kerja. ……………………………………………………………………………………….
i. Membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan yang seharusnya dirahasiakan
kecuali untuk kepentingan Negara. ………………………………………………………………………………...
j. Melakukan perbuatan lainnya dilingkungan perusahaan yang diancam pidana penjara 5
(lima) tahun lebih. ………………………………………………………………………………………………………….
k. Menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun, untuk melakukan hal-hal yang
merugikan tau mengurangi keuntungan atau menambah biaya perusahaan. ……………….
l. Dengan sengaja menyembunyikan penyakit berat atau penyakit menular yang
membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja dirinya dan karyawan lainnya. ……..…
m. Mangkir selama 5 (lima) hari kerja tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi
dengan bukti yang sah. ……………………………………………………………………………………………………
3. Pihak Pertama dalam melaksanakan tindakannya sesuai ayat 1 pasal ini akan
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 (tujuh) hal sebelum terjadinya
pemutusan hubungan kerja tersbeut. ………………………………………………………………………………….
4. Jika Pihak Kedua melanggar salah satu isi dari pasal 6 ayat 2 huruf a sampai dengan huruf m,
maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa persyaratan
apapun. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Pihak Pertama berhak meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Kedua lalai
atau ceroboh yang menyebabkan hilang atau rusaknya barang – barang milik Pihak
Pertama atau mitra kerjasamanya, dengan jalan memotong gaji. ………………………………….…….

Pasal 7

7. Para pihak dapat melakukan pembatalan perjanjian ini sebelum waktu yang dijanjikan
berakhir, atau pemutusan hubungan kerja terjadi apabila : ………………………………………………….
a. Diajukan secara tertulis oleh Pihak yang hendak melakukan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dan atas pengajuan tersebut harus disetujui oleh Pihak yang satunya
serta dengan alasan yang diperbolehkan ketentuan dan perundang – undangan yang
berlaku. …………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kesepakatan Para Pihak. ………………………………………………………………………………………………….
c. Terjadinya pembatalan dan atau berakhirnya perjanjian kerjasama/pengelolaan antara
Pihak Pertama Pihak Pertama dengan mitra kerjasama. …………………………………………………
d. Terjadinya keadaan memaksa (Force majeure). …………………………………………….………………
e. Adanya keadaan atau kejadiaan tertentu yang tercantum dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………

RS. Dr. SISMADI

26. Apabila Pihak Kedua hendak malakukan pembatalan Perjanjian ini sebelum waktu yang
diperjanjikan berakhir atau pemutusan hubungan kerja, maka Pihak Kedua wajib
menyampaikan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat –
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan perjanjian dilaksanakan dan atas
penyampaian tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama. ………………………
27. Penyimpangan atas pasal 7 ayat 2 akan dikenakan sanksi berupa : “Pemotongan gaji sebesar
50% dari gaji proposional yang seharusnya Pihak Kedua terima”. …………………………………………
28. Pengajuan pemberitahuan pembatalan perjanjian atau pemutusan hubungan kerja yang
tidak sesuai dengan ayat 2 tersebut diatas, maka Pihak Pertama atau mitra kerjasamanya
tidak mempunyai kewajiban apapun terhadap Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban
menyelesaikan seluruh kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua sebelum
berakhirnya hubungan kerja. ……………………………………………………………………………………………..…
29. Pembatalan perjanjian ini atau pemutusan hubungan kerja seperti tersebut ayat 1 poin
a,b,d dan e tersebut diatas tidak akan saling merugikan Para Pihak kecuali pembatalan
perjanjian terjadi dikarenakan ayat 1 poin c tersebut diatas, maka Pihak Pertama ataupun
mitra kerjasamanya tidak mempunyai kewajiban apapun sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerja. …………………………………………………………………….………………………………………………

Pasal 8

3. Force Majeure (keadaan memaksa) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan segala sesuatu yang telah disepakati dalam
perjanjian ini tidak dapat dipenuhi dengan sebagaimana mestinya. ……………………………………..
4. Adapun termasuk dalam lingkup keadaan memaksa adalah termasuk tetapi tidak terbatas
sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus, thusani, topan);
b. Kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase, kebijakan pemerintah; ………………..
c. Wabah, epidemic, pemberontakan; dan/atau. ………………………………………………………………..
d. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada diluar dari
kemampuan manusia dan/atau yang secara keseluruhan berhubungan langsung dengan
perjanjian ini. ……………………………………………………………………………………………………………….…
5. Keadaan memaksa harus diberitahukan secara lisan paling lambat 2 x 24 jam sejak
terjadinya dan secara tertulis dalam waktu selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sejak terjadinya keadaan/peristiwa tersebut dan Pihak yang diberitahukan harus
menanggapi pemberitahuan tersebut selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan tersebut. Apabila lewat dari waktu tersebut maka dianggap
menyetujui terjadinya Keadaan Memaksa tersebut. ………………………………………………..……………

Pasal 9

19. Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam memahami atau menafsirkan bagian – bagian
dari isi yang berakibat terjadinya perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka Para
Pihak akan berusaha untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender. …………………………………..….
20. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, Para Pihak sepakat
untuk melibatkan Pihak Ketiga (yang berwenang) melalui mediasi dan jika penyelesaian

RS. Dr. SISMADI

 melalui mediasi tidak juga dapat menyelesaikan perselisihan, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Hubungan Industrial.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 10

19. Apabila terjadi perubahan – perubahan mengenai isi perjanjian ini, akan dilakukan dengan
kesepakatan Para Pihak, dengan tidal saling merugikan. …………………………………..………………….
20. Apabila perjanjian kerja ini akan diadakan perpanjangan maka Pihak Pertama berkewajiban
memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat tanggal
7 (tujuh) hari sebelum perjanjian kerja ini berakhir. ……………………………………………………….…….
21. Hal – hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, akan diatur menurut ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku maupun peraturan dan ketentuan yang ada berlaku
pada Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …………………………………………………………………………..

Pasal 11

13. Pihak Kedua telah menyetujui bahwa dengan berakhirnya perjanjian ini, maka secara
otomatis berakhir pula hubungan kerja dengan Pihak Pertama atau mitra kerjasama. …….….
14. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana tersebut dalam ayat 1 diatas, Pihak Kedua tidak
akan menuntut termasuk tetapi tidak terbatas pada uang pesangon, uang penghargaan,
uang penggantian hak, ganti rugi dan lainnya serta tidak aka menuntut baik perdata
maupun pidana saat ini maupun yang akan datang kepada Pihak Pertama atau mitra
kerjasama. ………………………………………………………………………………………………………………………….…
21. Pihak Kedua tunduk dan patuh bahwa perjanjian kerja ini serta lampirannya merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan merupakan suatu kesatuan dari perjanjian ini yang
berisikan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak berkenan dengan hal pokok dari
perjanjian ini, menggantikan serta membatalkan semua perjanjian, negosiasi, kewajiban
sebelumnya dan suatu yang harus dikerjakan serta tulisan berkenaan dengan hal pokok
(Subjeck matter) perjanjian ini dan tidak ada janji – janji lain, selain yang dijelaskan dalam
ketentuan dan syarat – syarat lain sebagaimana tercantum dalam perjanjian kerja ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian perjanjian kerja ini, disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan
sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan dari Pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. ………………………………………………….

Pihak Pertama,
Rumah Sakit Dr. SISMADI Pihak Kedua

Dr. H Chambali Sp.M Tio Eva Froditus

Direktur

RS. Dr. SISMADI

RS. Dr. SISMADI