CV. M.

A JAYA GROUP
Jl. Bukit Hijau E No 81
Telp. 0341-2238871 / 082232986737 Fax. 0341-2238872
Kota Malang

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan : Mochammad Kholis, S.E., M.M., M.H., M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Malang 9 Agustus 1991
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : CV M.A JAYA
Alamat Perusahaan : Jalan Janti Barat 3 No 28 B Bandungrejosari Sukun
Kota Malang
No. Telepon Perusahaan : 0341-2238871

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh dokumen yang kami lampirkan telah sesuai dengan dokumen aslinya dan sah
menurut ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari diketemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada Daftar Sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian surat penyataan ini kami buat sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat, serta tidak berada
di bawah tekanan pihak manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

(Malang ), ..... September 2021

Yang membuat pernyataan,
(CV M.A JAYA )

Meterai Rp 10.000,-
Tanda Tangan dan
Cap/Stempel Perusahaan

(Mochammad Kholis, S.E., M.M., M.H., M.Pd )

(Direktur Utama )