Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PRINGSEWU
PEKON WALUYOJATI
Alamat: Jalan Kesehatan Gg Sawit RT 002 RW 002 Waluyojati Kec. Pringsewu Kab.Pringsewu Provinsi Lampung
35373
Email: waluyojati@waluyojati.desa.id Website: www.waluyojati.desa.id

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HUSNUL HOTIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Waluyojati, 17-07-1977
No. KTP : 1810015707770003
Alamat / Telepon : Waluyojati / 085840947424

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya (lingkari yang sesuai), yaitu :
a) Wirausaha/pengusaha.
b) Petani
c) Karyawan swasta.
d) Buruh.
e) Ojek Online
f) Pengangguran
g) Lainnya : Pedagang Kecil
Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa :
1. Penghasilan sebesar = Rp. 1.500.000 /bulan.
2. Jumlah tanggungan = 2 Orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru
Jalur SNMPTN/SBMPTN/Prestasi Khusus (lingkari yang sesuai) ITERA Tahun 2021 atas nama:
Nama : PUTU AYU REGITA
Tempat/Tanggal Lahir : PRINGSEWU/07-08-2003
Program Studi : FARMASI
Hubungan Keluarga : IBU
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waluyojati, Maret 2021


Mengetahui/mengesahkan : Yang membuat pernyataan
Kepala Pekon Waluyojati

GUNAWAN HUSNUL HOTIMAH

Anda mungkin juga menyukai