PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PRINGSEWU
PEKON WALUYOJATI
Alamat : Jln.Sawit No.01 Pekon Waluyojati Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu 35373

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 470/140/C .08.2007/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Waluyojati Kecamatan Pringsewu
Kabupaten Pringsewu menerangkan :

Nama : MUNSIATUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 03-03-1934
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Janda (Cerai Mati)
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Dusun Waluyojati Rt.001 Rw. 002 Pekon Waluyojati
Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk dan berdomisili di pekon
Waluyojati, dan yang bersangkutan saat ini sudah lanjut usia dan sedang sakit (struck) tangannya
tidak bisa digerakan sehingga tidak bisa melakukan tanda tangan atau Paraf dan untuk
selanjutnya hanya bisa dengan cap Jempol.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan karena akan diperlukan untuk :

Pengambilan Gaji Pensiun

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Waluyojati : 14-06-2017
Kepala Pekon Waluyojati

PURWONO