SURAT KETERANGAN

Nomor :
SKET - 01

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kuirinus F. Jago, ST
Nomor Induk Pegawai : 19810604 200904 1 003
Jabatan : Kepala Desa Pajomala
Kecamatan Mauponggo
Kabupaten Nagekeo
Menerangkan dengan sebenarnya berlandaskan sumpah jabatan bahwa :
1. Nama : Hendrikus Ceme
2. Tempat/Tgl. Lahir : Paulundu, 03 Maret 1959
3. Sekolah/Kuliah : SPG ( Sekolah Pendidikan Guru)
Di Boawae
4. Alamat Rumah Sekarang : Desa Pajomala, Dusun I Pajomala
Adalah Anak Kandung *) dari seorang Pensiun/ Penerima Pensiun :
5. Nama : Kristoforus Leo
6. Nomor Taspen ( NOTAS ) :-
7. Jenis Pensiun : -.
8. Kantor Pembayaran :-
9. Alamat Rumah Sekarang : Desa Pajomala, Dusun I Pajomala

Saat ini yang bersangkutan ( Nama pada Nomor 1 ) masih Sekolah/Kuliah, belum atau belum pernah NIKAH dan belum
bekerja atau berpenghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan dari Pensiunan/Penerima Pensiun ( Nama pada
Nomor 5 ).
Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari diketahui tidak benar/palsu, maka saya
bersedia dituntut dengan Hukum Pidana atau Undang – Undang lain yang berlaku

Lajawajo, 26 November 2018

Pjs. Kepala Desa Lajawajo
Catatan :
1. Data yang ditulis pada Nomor 5 s/d 8 sama dengan
Data pada KARIP Pensiun/Penerima Pensiun
bersangkutan
2. Tanda *) berarti harus dituliskan salah satu keterangan Kuirinus F. Jago, ST
dibawah ini : Nip. 19810604 200904 1 003
 Anak Kandung atau Anak Tiri atau Anak Angkat
 Atau Adik Kandung atau Adik Tiri atau Adik Angkat

PT TASPEN ( PERSERO )
KANTOR CABANG ENDE
Jl. Pahlawan No.20 Telp. ( 0381 ) 24148, 2500031
Fax. ( 0381 ) 2500032, Ende 86319