Anda di halaman 1dari 1

PT ASABRI (PERSERO)

JAKARTA
Jl. Mayjen Sutoyo 11 Jakarta 13630
Telp. (021) 8094135. 8094140
Fax. (021) 8012313
Email : asabri@yahoo.co.id

SPTB
SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI
(Keterangan yang berhak menerima pensiun)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ENDAH NING RUMIYATI. JANDA. ALIP
Tempat tanggal lahir : Wonosobo, 14 Juni 1960
Pangkat / golongan terakhir : SERTU
Nomor Pensiun NRANIP : 455604
Kep Pensiun (Nomor/tangga) : SKEP. 6629 – 04. P/VIII/2001
Aalamat rumah baru : Bojong Rt.01 / Rw. 08 , Kel. / Kec. Kepil, Kab. Wonosobo
NIK KTP : 3307025406500002
No Telp. / HP : 082138075897
Nomor Pokok Wajib Pajak : 88.494.940.5533.000
Kantor Bayar Bank/Pos : KPP. Kepil, Wonosobo
(No. Rekening)

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang masih menjadi tanggungan penuh dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri sebagai berikut :
NO NAMA HUB. KELUARGA TGL. LAHIR

1. Nama – nama tersebut di atas adalah benar – benar yang berhak atas pensiun sebagaimana
tercantum dalam Surat Keputusan yang sah.
2. Menyatakan yang sebenarnya dalam Surat Pernyataan ini bahwa saya :
a. Menikah lagi : Ya / Tidak (untuk pensiun janda/duda)
b. Menikah / bekerja : Ya / Tidak (untuk Tunjangan Yatim / Piatu
3. Melampirkan fotocopy KTP sah seauai alamat baru
4. Bagi penerima tunjangan yatim piatu yang berusia di atas 21 tahun melampirkan surat
keterangan masih kuliah / sekolah tahun ajaran baru
5. Jika Surat Keterangan ini tidak benar, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku
Wonosobo, 13 Desember 2016
Yang Menyatakan
Pas Foto
Mengetahui RT 01 Mengetahui RW 08 Tanda tangan/ cap ibu jari tangan kiri
4x6

TOLIP CHABIB ENDAH NING RUMIYATI

PERHATIAN :
- BERDASARKAN Peraturan Dirjen Perbendaharaan Kemkeu RI Nomor PER-13. PB
2011 tanggal 2 Maret 2011 dalam Pasal 14 (1) bahwa PT ASABRI (Persero)
bertanggungjawab untuk memastikan keberadaan penerima pensiun
- Asli formulir SPTB setelah diisi, mohon segera dikembalikan ke kantor Cabang Pembantu
UPP dan UPK PT ASABRI (Persero)
- Mencetak SPTB melalui website pihak ke 1 dan disampaikan kepada penerima pension
dilakukan pencetakan satu kali dalam 1 tahun dan waktu pengembalian 3 bulan setelah
waktu pencetakan
- Kontak Person : 021-9094134, SMS/Call Center : 081293371519

Catatan : * Coret yang tidak perlu


** Pasfoto yang bersangkutan

Anda mungkin juga menyukai