Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS NGGAHA ORI ANGU


KECAMATAN NGGAHA ORI ANGU
Email : healthcentrenggoa@gmail.com Hp. 081246135120

LEMBAR KONSUL INTERNAL PUSKESMAS


Nama Pasien : Jenis kelamin : L / P

Ruang : No. RM :

Kepada Yth. ………………………………………………………………………….

Tanggal Konsul ……………………………………

Dengan hormat,

Mohon bantuan sdra untuk penanganan pasien dalam bidang ………………………………………………………………


Dengan diagnose sementara ..................…………………………………………………………………………………………………..

Sehingga memerlukan penanganan di bidang saudara.

Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Makamenggit, 2018
Salam Hormat,

( __________________________ )

JAWABAN KONSULTASI

Tanggal : Jam :

Dengan hormat, sesuai permintaan konsultasi saudara, pada pemeriksaan / konsultasi pasien
didapatkan :

Saran / Tindakan Medik yang diberikan :

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam Hormat,

( ________________________ )

Anda mungkin juga menyukai